115年:營養膳療(1)
有關糖尿病的急性併發症敘述，下列何者錯誤？
Adiabetic ketoacidosis（DKA）症狀多為呼吸急促有丙酮氣味
Bdiabetic ketoacidosis（DKA）治療目標以矯正電解質及適量胰島素為主
Chyperglycemic hyperosmolar state（HHS）常見於胰島素治療的第 1 型病人
Dhyperglycemic hyperosmolar state（HHS）脫水較 DKA 嚴重，常見於高齡臥床者
詳細解析
本題觀念：
本題考查糖尿病兩大急性併發症——糖尿病酮酸中毒 (Diabetic Ketoacidosis, DKA) 與 高血糖高滲透壓狀態 (Hyperglycemic Hyperosmolar State, HHS) 的臨床表現、病理生理學差異及治療原則。這兩種情況都是高血糖急症，但在發病機轉、好發族群及嚴重度上有所不同。
選項分析
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A. diabetic ketoacidosis（DKA）症狀多為呼吸急促有丙酮氣味 (正確)
- 分析：DKA 患者因胰島素絕對缺乏，身體分解脂肪產生酮體 (ketone bodies)，導致代謝性酸中毒。
- 呼吸急促：為了代償代謝性酸中毒，呼吸中樞受刺激，出現深且快得呼吸模式，稱為 Kussmaul breathing (庫斯莫氏呼吸)，目的是排出二氧化碳以提升血液 pH 值。
- 丙酮氣味：酮體中的丙酮 (acetone) 具揮發性，會經由肺部呼出，使患者口中帶有類似水果味或去光水味 (fruity breath odor)。
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B. diabetic ketoacidosis（DKA）治療目標以矯正電解質及適量胰島素為主 (正確)
- 分析：DKA 的治療核心金三角為：
- 輸液治療 (Fluid resuscitation)：矯正脫水是首要步驟。
- 電解質矯正 (Electrolyte replacement)：特別是鉀離子 (Potassium)。胰島素會將鉀離子帶入細胞內，若未先矯正低血鉀就給予胰島素，可能引發致命性心律不整。
- 胰島素治療 (Insulin therapy)：使用小劑量/適量持續靜脈注射 (0.1 U/kg/hr)，目的是抑制酮體生成並降低血糖。現代指引強調不需大劑量推注 (Bolus)，以免增加低血糖或腦水腫風險。
- 分析：DKA 的治療核心金三角為：
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C. hyperglycemic hyperosmolar state（HHS）常見於胰島素治療的第 1 型病人 (錯誤)
- 分析：這是本題的錯誤選項。
- HHS 好發族群：絕大多數發生於 第 2 型糖尿病 (Type 2 DM) 患者，尤其是老年人。這類患者體內尚有部分殘餘的胰島素分泌，足以抑制脂肪分解與酮體生成 (因此少有酮酸中毒)，但不足以讓周邊組織利用葡萄糖，導致極度高血糖。
- DKA 好發族群：才是常見於 第 1 型糖尿病 (Type 1 DM) 患者，因胰島素絕對缺乏。
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D. hyperglycemic hyperosmolar state（HHS）脫水較 DKA 嚴重，常見於高齡臥床者 (正確)
- 分析：
- 脫水程度：HHS 的病程發展較慢 (數天至數週)，患者長時間處於高血糖引起的滲透性利尿狀態，水分流失量通常比 DKA 更嚴重。估計 HHS 平均缺水約 8-10 公升 (或 100-200 mL/kg)，而 DKA 約為 3-6 公升。
- 好發情形：常見於高齡、臥床、行動不便或有失智症的第 2 型糖尿病患者，因口渴中樞敏感度下降或無法自行飲水，導致嚴重脫水及高滲透壓狀態。
答案解析
答案選 C。HHS 的典型特徵是發生在第 2 型糖尿病患者身上，而非第 1 型。第 1 型糖尿病患者若發生高血糖急症，典型表現為 DKA。
核心知識點
考生應熟記 DKA 與 HHS 的關鍵比較表：
| 特徵 | 糖尿病酮酸中毒 (DKA) | 高血糖高滲透壓狀態 (HHS) |
|---|---|---|
| 好發族群 | 第 1 型糖尿病 (年輕人多) | 第 2 型糖尿病 (老年人多) |
| 發病速度 | 快速 (數小時至 <1 天) | 緩慢 (數天至數週) |
| 主要病理 | 胰島素絕對缺乏 -> 酮酸生成 | 胰島素相對不足 -> 極度高血糖 (無酮酸) |
| 血糖值 | 通常 > 250 mg/dL (相對較低) | 通常 > 600 mg/dL (極高) |
| pH 值 / 酮體 | 酸中毒 (pH < 7.3), 尿/血酮體陽性 | pH > 7.3, 酮體微量或陰性 |
| 滲透壓 | 變動大 | > 320 mOsm/kg (高滲透壓) |
| 脫水程度 | 中度 (3-5 L) | 重度 (8-10 L) |
| 精神狀態 | 視嚴重度而定，多數清醒 | 常伴隨意識改變、昏迷 (因高滲透壓) |
| 典型症狀 | Kussmaul 呼吸、丙酮味、腹痛 | 嚴重脫水、休克、意識障礙 |
臨床重要性
在臨床急診，區分 DKA 與 HHS 對於輸液策略至關重要。HHS 患者因嚴重脫水及高齡，雖需大量輸液，但亦需小心心臟負荷；而 DKA 治療需密切監測陰離子間隙 (Anion Gap) 的閉合及酮體的清除。