115年:營養膳療(1)
關於燒燙傷病人營養支持,下列敘述何者錯誤?
A對於總燒傷面積(total body surface area, TBSA)為 15%的病人,宜積極以管灌營養支持的方式達到營 養目標
B燒燙傷病人當出現胃部功能不良,可以鼻腸管灌營養支持的方式達到營養目標
C當需要用靜脈營養支持時,若以大豆油為主的脂肪乳劑輸液則可能會有免疫抑制現象
D臨床上鼓勵病人儘快由口進食,且可利用含高熱量濃度及高蛋白質之飲料來補充
詳細解析
本題觀念:
本題考查燒燙傷病人的營養支持策略,特別是針對不同燒傷面積(TBSA)的營養介入途徑選擇、腸道餵食的管路選擇以及靜脈營養脂肪乳劑的副作用。燒傷病人處於高代謝狀態,營養支持是治療的核心,但介入的積極程度需視燒傷嚴重度而定。
選項分析
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A. 對於總燒傷面積(total body surface area, TBSA)為 15%的病人,宜積極以管灌營養支持的方式達到營養目標(錯誤)
- 分析:根據主要的燒傷營養指引(如 ESPEN, ASPEN, ISBI),對於成人燒傷病人,通常建議當 TBSA 大於 20% 時,才視為重度燒傷(Major Burn),因其高代謝反應顯著且可能無法經口攝取足夠熱量,故建議「早期積極」開始管灌餵食(Enteral Nutrition)。
- 對於 TBSA 15% 的病人(屬於中度燒傷),若病人意識清楚且無吞嚥困難,首選策略是高熱量、高蛋白的經口飲食(Oral Diet),並搭配口服營養補充品(ONS)。只有在經口攝取無法達到熱量需求(例如攝取量 < 75% 需求量持續 3 天)時,才考慮置放鼻胃管灌食。因此,對於 15% TBSA 病人直接採取「積極管灌」並非標準常規,而是過度醫療介入。
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B. 燒燙傷病人當出現胃部功能不良,可以鼻腸管灌營養支持的方式達到營養目標(正確)
- 分析:燒傷後常伴隨胃癱(gastroparesis)或胃排空延遲,導致高胃殘餘量(high gastric residual volume),增加吸入性肺炎風險。指引建議,若病人對胃灌食耐受不良(intolerance),應將餵食管末端推進至幽門後(post-pyloric),即使用**鼻腸管(nasojejunal tube)**進行餵食,這樣可以維持腸道營養並降低逆流風險。
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C. 當需要用靜脈營養支持時,若以大豆油為主的脂肪乳劑輸液則可能會有免疫抑制現象(正確)
- 分析:傳統的大豆油(Soybean oil)脂肪乳劑富含 Omega-6 多元不飽和脂肪酸(特別是亞麻油酸 linoleic acid)。過多的 Omega-6 脂肪酸會經由代謝產生促發炎的前列腺素(pro-inflammatory eicosanoids),並可能干擾淋巴球功能,導致免疫抑制(immunosuppression)。因此,現代重症與燒傷營養指引常建議優先使用含橄欖油、魚油(Omega-3)或 MCT/LCT 混合的新型脂肪乳劑,以減少發炎反應。
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D. 臨床上鼓勵病人儘快由口進食,且可利用含高熱量濃度及高蛋白質之飲料來補充(正確)
- 分析:燒傷病人的黃金標準是早期腸道營養(Early Enteral Nutrition)。對於非插管、嚴重度較輕(如 TBSA < 20%)的病人,儘早經口進食是最佳選擇,既能維持腸道黏膜完整性,又能避免管路併發症。給予高熱量、高蛋白的口服營養補充品(如高蛋白奶昔、市售營養品)是標準的照護措施。
答案解析
正確答案為 A。 燒傷營養支持的介入階梯通常以 TBSA 20% 為分水嶺。TBSA > 20% 建議早期管灌;TBSA < 20%(如題幹的 15%)則優先採經口進食搭配營養補充品,除非經口攝取失敗才改為管灌。選項 A 描述對 15% TBSA 病人直接積極管灌,不符合「首選經口」的指引原則。
核心知識點
- 燒傷營養介入適應症:
- TBSA > 20%:高代謝反應強烈,建議早期(24-48小時內)開始管灌營養(Enteral Nutrition)。
- TBSA < 20%:優先採高蛋白高熱量經口飲食,若攝取不足再考慮管灌。
- 腸道餵食途徑:首選胃灌食(NG feeding);若胃排空差/殘餘量高,則改為幽門後/空腸餵食(NJ feeding)。
- 脂肪乳劑選擇:
- 大豆油(Soybean oil):高 Omega-6,易致發炎與免疫抑制。
- 橄欖油/魚油/SMOFlipid:抗發炎或中性,較適合重症燒傷病人。
- 蛋白質需求:燒傷病人蛋白質需求極高,通常建議 1.5 ~ 2.0 g/kg/day(兒童甚至更高),以促進傷口癒合。
參考資料
- ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clinical Nutrition, 2013. (指出 TBSA > 20% 為開始管灌的指標)
- ISBI Practice Guidelines for Burn Care, 2016. (建議優先使用腸道營養,且對大面積燒傷應早期灌食)
- ASPEN Guidelines for Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient, 2016/2021. (討論脂肪乳劑成分與免疫功能的關聯)