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115年:營養營養學(1)

下列何者最能作為評估動脈粥狀硬化性心血管疾病風險的預測指標？

A總膽固醇濃度
B血中small dense LDL的濃度
CHDL濃度
D飯後的血中三酸甘油酯濃度

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是動脈粥狀硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的風險預測指標，特別是針對脂蛋白異質性 (Lipoprotein heterogeneity) 的深入理解。雖然傳統上臨床使用 LDL-C 作為主要篩檢與治療目標，但研究證實 LDL 顆粒的大小與密度對於致動脈粥狀硬化 (Atherogenicity) 的能力有顯著差異。小而緻密低密度脂蛋白 (small dense LDL, sdLDL) 被認為具有最強的致病力，是比傳統血脂指標更敏感且獨立的風險預測因子。

選項分析

  • A. 總膽固醇濃度 (Total Cholesterol)：

    • 總膽固醇是血液中所有脂蛋白（包含 LDL, HDL, VLDL）所含膽固醇的總和。
    • 由於它包含了具保護作用的 HDL 以及致病性的 LDL/VLDL，且無法區分 LDL 的顆粒大小，因此在預測心血管疾病風險上的特異度 (Specificity) 與敏感度 (Sensitivity) 皆較差。許多心肌梗塞患者的總膽固醇數值可能仍在正常範圍內。

  • B. 血中 small dense LDL 的濃度 (正確答案)：

    • 致病機轉強：sdLDL 顆粒較小，更容易穿透血管內皮細胞進入血管壁；其對血管壁上的蛋白聚醣 (Proteoglycans) 親和力高，易滯留於血管壁內；且因含抗氧化劑較少，極易被氧化形成 oxidized LDL (oxLDL)，引發發炎反應與泡沫細胞形成。
    • 代謝清除慢：sdLDL 與肝臟 LDL 受體 (LDLR) 的親和力較低，導致其在血液中的半衰期延長，增加了致動脈硬化的機會。
    • 臨床證據：多項大型前瞻性研究（如 Framingham Offspring Study, ARIC study）顯示，sdLDL 是預測冠狀動脈心臟病 (CHD) 與 ASCVD 風險的最佳指標，優於 LDL-C 或非 HDL-C，特別是在三酸甘油酯過高、代謝症候群或糖尿病患者中，sdLDL 濃度往往顯著升高（即 atherogenic dyslipidemia）。

  • C. HDL 濃度：

    • 傳統觀念認為 HDL 與心血管風險呈負相關（越高越好）。然而，單純測量 HDL-C 濃度並不能完全反映其「功能性」（如膽固醇逆運轉能力）。
    • 近年藥物臨床試驗顯示，單純利用藥物提升 HDL-C 濃度並未能顯著降低心血管事件發生率，因此其作為「預測指標」的絕對價值不如直接測量致病性的 sdLDL 來得精確。

  • D. 飯後的血中三酸甘油酯濃度：

    • 飯後高三酸甘油酯血症 (Postprandial hypertriglyceridemia) 確實是心血管疾病的風險因子，且與 sdLDL 的形成有關（三酸甘油酯交換至 LDL 後被水解，使 LDL 變小變密）。
    • 然而，相較於直接測量最具致病性的「最終產物」——sdLDL，三酸甘油酯通常被視為與 sdLDL 共存的代謝異常標記，其預測力在多變項分析中往往不如 sdLDL 強大。

答案解析

答案為 B。 在評估動脈粥狀硬化風險時，small dense LDL (sdLDL) 因具備更強的血管壁穿透力、更易氧化、以及更長的血中滯留時間，被視為最具致動脈粥狀硬化能力的脂蛋白顆粒。多項研究證實，sdLDL 的濃度是比總膽固醇、HDL 或三酸甘油酯更能準確預測未來心血管事件的獨立指標，尤其是在傳統 LDL-C 數值看似正常的患者中，sdLDL 升高往往能解釋其剩餘風險 (Residual risk)。

核心知識點

  1. sdLDL 的致病特性 (Atherogenicity of sdLDL)：
    • 易穿透 (Penetration)：顆粒小 (<25.5 nm)，易穿過內皮細胞。
    • 易滯留 (Retention)：與動脈壁 Proteoglycans 結合力強。
    • 易氧化 (Oxidation)：易形成 oxLDL，誘發巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞。
    • 清除慢 (Reduced Clearance)：與 LDL Receptor 親和力低，血中半衰期長。
  2. 脂蛋白表型 (LDL Phenotypes)：
    • Pattern A：以大而輕 (Large buoyant) LDL 為主，心血管風險較低。
    • Pattern B：以小而密 (Small dense) LDL 為主，與高三酸甘油酯、低 HDL、代謝症候群高度相關，心血管風險高。
  3. 臨床應用：當患者 LDL-C 正常但合併代謝症候群或糖尿病時，應懷疑有 sdLDL 升高，此時 ApoB 或 sdLDL 檢測具更高臨床價值。

參考資料

  1. Small Dense Low-Density Lipoprotein Cholesterol Is the Most Atherogenic Lipoprotein Parameter in the Prospective Framingham Offspring Study
  2. Small Dense LDL Cholesterol Concentrations Predict Risk for Coronary Heart Disease: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study
  3. Small dense LDL: An underestimated driver of atherosclerosis
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