張先生83歲為腦中風患者，住院期間無法由口進食，則以鼻胃管提供營養，灌食結果消化情況尚可，出院前評估張先生至少半年無法拔管進食，下列營養介入方式，何者最佳？

本題觀念：

本題主要考查 長期腸道營養（Long-term Enteral Nutrition） 的介入途徑選擇。決策的關鍵在於「預期灌食時間」以及「胃腸道功能狀況」。

根據 ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) 與 ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 等國際臨床指引，營養介入途徑的選擇原則如下：

1. 時間長短：
   • 短期 (< 4-6 週)：優先選擇鼻胃管（NG）、鼻十二指腸管（ND）或鼻空腸管（NJ）。
   • 長期 (> 4-6 週)：建議轉換為胃造口（Gastrostomy, e.g., PEG）或空腸造口（Jejunostomy, e.g., PEJ）。長期放置鼻管容易導致鼻咽部潰瘍、鼻竇炎、食道括約肌功能受損及吸入性肺炎風險，且影響外觀與生活品質。
2. 胃腸功能：
   • 若胃排空功能正常且無嚴重食道逆流：首選 胃造口（PEG）。
   • 若有胃排空遲緩、幽門阻塞或嚴重食道逆流導致反覆吸入性肺炎：則選擇 空腸造口（PEJ） 或鼻空腸管（NJ）。

選項分析

• A. nasoduodenal（ND）feeding（鼻十二指腸灌食）：
  • 錯誤。這屬於「鼻腸管」的一種。雖然可減少逆流風險，但它仍是經由鼻腔置入，長期留置（超過4週）會引起鼻黏膜受損、不適感及外觀問題，不適合預期需灌食半年的患者。
• B. nasojejunal（NJ）feeding（鼻空腸灌食）：
  • 錯誤。同上，屬於經鼻途徑，僅適用於短期（< 4-6 週）且需要避開胃部（如嚴重胃輕癱或胰臟炎）的患者。對於需長期灌食者，造口術是更好的選擇。
• C. percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）feeding（經皮內視鏡胃造口灌食）：
  • 正確。
  • 時間符合：患者預計至少半年無法移除管路，屬於長期需求，應選擇造口術。
  • 功能符合：題目明確指出患者「灌食結果消化情況尚可」，代表胃排空功能良好，無須越過胃部進入腸道。
  • 優點：PEG 符合生理性的胃部儲存與消化功能（可採批次灌食 Bolus feeding），相比鼻胃管更舒適、不易滑脫、美觀，且較不易阻塞。
• D. percutaneous endoscopic jejunostomy（PEJ）feeding（經皮內視鏡空腸造口灌食）：
  • 錯誤。雖然 PEJ 也是長期灌食途徑，但它通常保留給「胃功能不佳」（如嚴重胃食道逆流、胃排空障礙、胃出口阻塞）的患者。空腸灌食通常需要連續性幫浦灌食（Continuous feeding），操作較複雜且更違反生理（無胃部儲存功能）。既然患者胃消化功能尚可，PEG 仍為首選。

答案解析

患者為中風後吞嚥困難，預期需灌食「至少半年」（長期 > 4週），且目前「消化情況尚可」（胃功能正常）。依據臨床指引，長期且胃功能正常的腸道營養首選為 經皮內視鏡胃造口（PEG）。此法可減少鼻腔併發症，維持較佳的生活品質與社交功能。故最佳選項為 (C)。

核心知識點

1. 腸道營養途徑選擇黃金準則：
   • < 4~6 週：經鼻途徑 (Nasogastric/Nasoduodenal/Nasojejunal)。
   • > 4~6 週：經皮造口途徑 (Gastrostomy/Jejunostomy)。
2. 胃 vs. 腸 選擇：
   • 胃 (Gastric)：首選。符合生理（有儲存功能、耐受高滲透壓），可 Bolus 灌食。
   • 腸 (Jejunal)：次選。適用於高吸入風險、嚴重胃食道逆流 (GERD)、胃輕癱 (Gastroparesis)、近端腸道阻塞。通常需採連續性灌食 (Continuous drip)。
3. PEG 禁忌症：腹水、凝血功能異常、預期壽命極短、嚴重胃輕癱（相對禁忌，可改 PEJ）。

參考資料

1. ESPEN guideline on clinical nutrition in neurology. Clinical Nutrition, 2018. (建議中風後長期吞嚥困難者超過 4 週應考慮 PEG)。
2. ASPEN Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy. (定義長期腸道營養通路之選擇時機)。