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114年:營養膳療(2)

有關肝性腦病變（hepatic encephalopathy）的敘述，下列何者正確？

A在輕度肝性腦病變發生時，建議開始限制蛋白質以防止症狀惡化
B益生菌可能有助於降低血液氨（ammonia）的濃度
Crifaximin是作為治療的抗生素，主要是為了避免肝性腦病變病人發生腸道感染
D研究證實使用BCAA有助於症狀改善並提高存活率

詳細解析

本題觀念：

本題考查 肝性腦病變 (Hepatic Encephalopathy, HE) 的臨床管理與治療原則，特別聚焦於營養支持、藥物機轉及實證醫學證據。重點在於更新的營養觀念（不可限制蛋白質）、腸道菌叢調節藥物的作用機轉，以及輔助治療（益生菌、BCAA）的臨床實證。

選項分析

  • A. 在輕度肝性腦病變發生時，建議開始限制蛋白質以防止症狀惡化

    • 錯誤。
    • 解析：過去觀念曾認為應限制蛋白質以減少氨的產生，但近年的國際指引（如 EASL 2022/2024、AASLD 2014）均強烈反對常規限制蛋白質。肝硬化患者常伴隨肌少症（Sarcopenia）和營養不良，肌肉是肝臟以外代謝氨的重要器官，限制蛋白質會導致肌肉分解，反而可能惡化高氨血症並降低存活率。
    • 正確作法：每日建議蛋白質攝取量為 1.2–1.5 g/kg。僅在嚴重HE且對治療無反應的極少數情況下，才考慮「短暫」限制（24-48小時），輕度HE絕對不建議限制。

  • B. 益生菌可能有助於降低血液氨（ammonia）的濃度

    • 正確。
    • 解析：益生菌（Probiotics）透過改變腸道菌叢，減少產脲酶細菌（urease-producing bacteria）的數量，並降低腸道pH值，從而減少氨的產生與吸收。
    • 證據：多項系統性回顧與統合分析（Meta-analysis）顯示，益生菌能顯著降低血氨濃度，並有助於改善輕微肝性腦病變（Minimal HE）的症狀及預防顯性HE的發生。雖然其作為單一治療的效果是否優於Lactulose仍有爭議，但選項敘述「可能有助於降低氨濃度」符合目前的醫學實證。

  • C. rifaximin是作為治療的抗生素，主要是為了避免肝性腦病變病人發生腸道感染

    • 錯誤。
    • 解析：Rifaximin 是一種幾乎不被吸收的腸道抗生素。其治療肝性腦病變的主要機轉是減少腸道內產氨細菌的數量，進而降低血中毒素（氨），而非為了預防系統性腸道感染（如自發性細菌性腹膜炎 SBP）。
    • 註記：雖然 Rifaximin 可能對預防 SBP 有次級效益，但題目強調其作為「肝性腦病變治療」的目的，該目的為「降氨」而非「抗感染」。且 HE 的標準治療定位是作為 Lactulose 效果不佳時的附加治療（Add-on therapy）以預防復發。

  • D. 研究證實使用BCAA有助於症狀改善並提高存活率

    • 錯誤。
    • 解析：支鏈胺基酸（BCAA）確實被建議用於對一般飲食蛋白質不耐受的患者。
    • 證據：根據 Cochrane Library 及多項大型統合分析的結果，口服 BCAA 確實能改善肝性腦病變的臨床症狀（Mental state），但對於死亡率（Survival rate/Mortality）並無顯著改善效果。因此選項中提到「提高存活率」與目前的最高等級實證不符。

答案解析

正確答案是 B。 現代肝性腦病變治療強調營養充足（不限蛋白）、腸道除污（Rifaximin/Lactulose 降氨）及輔助療法。選項 A 違反營養指引；選項 C 誤解了 Rifaximin 在 HE 中的藥理目的；選項 D 誇大了 BCAA 對存活率的影響。唯有 B 選項關於益生菌降氨的敘述符合實證研究結果。

核心知識點

  1. 營養管理：肝硬化/HE 患者不可常規限制蛋白質。建議每日攝取 1.2–1.5 g/kg 蛋白質，並建議少量多餐及**睡前宵夜（Late-evening snack）**以避免空腹糖質新生造成的肌肉分解。
  2. 藥物治療：
    • Lactulose (第一線)：酸化腸道（NH3 -> NH4+ 不被吸收）、腹瀉排出毒素。
    • Rifaximin (第二線/輔助)：非吸收性抗生素，殺滅產氨菌，主要用於預防 HE 復發。
  3. 輔助治療：
    • BCAA：促進肌肉代謝氨，改善神經症狀，但不改善存活率。
    • 益生菌：調節菌叢，降低血氨。
    • L-ornithine L-aspartate (LOLA)：促進尿素循環代謝氨。
  4. 誘發因子 (Precipitating factors)：治療 HE 首要任務是去除誘發因子，常見如：消化道出血、感染 (SBP, UTI)、便秘、電解質不平衡 (低鉀、低鈉)、脫水、使用鎮靜安眠藥。

參考資料

  1. AASLD/EASL Guidelines: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline & EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease (2019/2024 update concepts).
  2. Cochrane Database Syst Rev: "Branched-chain amino acids for people with hepatic encephalopathy" (Conclusion: Beneficial effect on HE manifestations, but no effect on mortality).
  3. Meta-analysis: "Probiotics for the treatment of hepatic encephalopathy" (Confirming reduction in ammonia and improvement in MHE).
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