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114年:營養膳療(2)

承上題【王先生在進行捷運架高工程時，不甚從高處跌落後被巨大落石壓傷，被緊急送醫後，因右側大腿粉碎性骨折後截肢，病人因敗血症與呼吸衰竭進行急救後由急診收治外科加護病房。王先生收治後五天，其血液動力學（hemodynamics）狀態漸漸穩定，其BMI為26，要開始進行營養支持，但仍因呼吸衰竭持續以呼吸機支持、體內呈現酸中毒（acidosis）的狀態。下列何者為最適當的熱量需求估算方式？】，關於王先生灌食前後的血液動力學（hemodynamics）狀態，其監控項目或標準何者錯誤？

A血糖控制80～110 mg/dL
Bmean arterial pressure（MAP）＞50 mmHg
Ccardiac output
Doxygen saturation

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查重症病患（Critically Ill Patients）在進行營養支持（Nutritional Support）時的監測標準，特別是針對血糖控制目標以及腸道灌食的血行動力學穩定度條件。

選項分析

  • A. 血糖控制 80～110 mg/dL (錯誤，為本題正確答案)

    • 分析：過去（約2001年）曾有研究（Leuven protocol）建議重症病患應採取嚴格血糖控制（80～110 mg/dL）以降低死亡率。然而，後續的大型多中心研究（如 2009 年發表的 NICE-SUGAR trial）證實，將血糖嚴格控制在 80～110 mg/dL 會顯著增加嚴重低血糖（hypoglycemia）的風險，反而增加死亡率。
    • 現行指引：目前的國際指引（包括 ASPEN/SCCM 2016 及 Surviving Sepsis Campaign 2021）皆建議採取較寬鬆的血糖控制目標，通常建議將血糖控制在 140～180 mg/dL。因此，設定 80～110 mg/dL 為監控標準在現行醫療常規中是錯誤且危險的。

  • B. mean arterial pressure（MAP）＞ 50 mmHg (正確)

    • 分析：雖然一般敗血症休克的復甦目標為 MAP ≧ 65 mmHg，但在考量是否能進行「腸道營養（Enteral Nutrition, EN）」時，MAP ＞ 50～60 mmHg 常被視為維持基本腸道灌流（gut perfusion）的最低安全門檻。
    • 指引依據：ASPEN 指引指出，若病患血行動力學不穩定（hemodynamic instability），應暫緩腸道營養直到復甦完成。臨床實務上，若 MAP ＜ 50 mmHg 或升壓劑劑量仍在快速調升中，通常被視為腸道缺血的高風險群，應暫停灌食。反之，若 MAP 能維持在 50-60 mmHg 以上且升壓劑劑量穩定，則可考慮開始低劑量（Trophic）灌食。因此，監測 MAP 大於 50 mmHg 是確認腸道灌流安全的合理（雖非最佳理想值 65，但是最低容許值）監控標準。

  • C. cardiac output (正確)

    • 分析：心輸出量（CO）是評估重症病患血行動力學狀態的重要指標，特別是在敗血症與心臟功能受損的病人中，監測 CO 有助於判斷組織灌流是否足夠，是合理的監控項目。

  • D. oxygen saturation (正確)

    • 分析：血氧飽和度（SpO2）是呼吸衰竭病患最基本的監測項目。題幹提到病人仍依賴呼吸器且有酸中毒，持續監測氧合狀況對於評估整體代謝與呼吸功能至關重要。

答案解析

本題問「何者錯誤」。 選項 A 的血糖控制目標（80～110 mg/dL）屬於過時且已被證實有害的「嚴格血糖控制」策略，現行重症營養與治療指引皆建議目標為 140～180 mg/dL 以避免低血糖。 而選項 B、C、D 皆為評估重症病患是否適合進行營養支持及監測生理反應的正確項目或合理安全閾值。

故答案為 A。

核心知識點

  1. 重症血糖控制 (Glycemic Control in ICU)：

    • 推薦目標：140～180 mg/dL。
    • 避免目標：< 110 mg/dL (低血糖風險高) 或 > 180 mg/dL (高血糖併發症)。
    • 關鍵研究：NICE-SUGAR Study。

  2. 腸道營養的血行動力學條件 (Hemodynamic Stability for EN)：

    • 灌食時機：應在病患血行動力學「相對穩定」後儘早開始（24-48小時內）。
    • 暫停/延遲灌食條件：
      • 休克未獲控制（Mean Arterial Pressure, MAP < 50 mmHg）。
      • 正在「增加」升壓劑劑量（Escalating doses of vasopressors）。
      • 血乳酸（Lactate）持續上升且組織灌流不足。

參考資料

  1. ASPEN/SCCM Guidelines (2016): Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. (建議血糖 140-180 mg/dL)
  2. Surviving Sepsis Campaign (2021): International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. (建議血糖 144-180 mg/dL)
  3. NICE-SUGAR Study Investigators (2009): Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. NEJM.
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