一位45歲女性，接受機械性僧帽瓣置換手術後，服用 warfarin sodium，其出院指導之敘述何者正確? (① 若須服用 spironolactone，應定期監測 prothrombin time，適當增加 warfarin 劑量 ② 若須服用 vitamin K，應定期監測 aPTT，適當減少 warfarin 劑量 ③ 若須服用口服避孕藥，應定期監測 prothrombin time，適當增加 warfarin 劑量 ④ 若須服用cimetidine，應定期監測 aPTT，適當增加 warfarin 劑量)

本題考的觀念是：

1. Warfarin 為 Vitamin K antagonist，其抗凝效果主要反映在 PT／INR（外在路徑），和 aPTT 幾乎無關。
2. 常見藥物交互作用對 warfarin 效果的方向（增強或減弱）與因應的劑量調整與監測。

一、各敘述解析
① 併用 spironolactone → 應定期監測 PT，必要時增加 warfarin 劑量（正確）
‧Spironolactone 被報告可增加肝臟代謝或促進凝血因子生成，平均使 INR 下降，臨床常需調高 warfarin 劑量才能維持治療範圍。
‧監測指標應為 PT／INR。

② 併用 vitamin K → 應定期監測 aPTT，適當減少 warfarin 劑量（錯誤）
‧Vitamin K 直接拮抗 warfarin，會縮短 PT／INR，而非影響 aPTT。
‧如確實給予 vitamin K（多用於逆轉過度抗凝），原則是先停/減 warfarin，並以 PT／INR 追蹤；題幹的「aPTT」與「減少劑量」皆不符正確處置。

③ 併用口服避孕藥（estrogen/progestin）→ 應定期監測 PT，必要時增加 warfarin 劑量（正確）
‧雌激素可提升第 VII、X 等凝血因子量，抵銷 warfarin 作用，使 INR 下降，易致血栓。
‧因此需密切

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