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112年:護理基礎醫學(1)

有機硝酸鹽用於治療及預防穩定型心絞痛，劑量大時會導致周邊阻力減少，引發反射性心跳加快，因此常與下列那類藥物合併使用來避免心絞痛惡化？

AAlpha 腎上腺素受體拮抗劑
B鈣離子通道阻斷劑
C鈉離子通道阻斷劑
DBeta 腎上腺素受體拮抗劑

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是穩定型心絞痛 (Stable Angina) 的藥物合併治療原理，特別是有機硝酸鹽 (Organic Nitrates) 的副作用及其拮抗機制。

有機硝酸鹽（如 Nitroglycerin, Isosorbide dinitrate）主要透過釋放一氧化氮 (NO) 造成血管擴張。其作用包含：

  1. 擴張靜脈 (主要)：減少回心血量 (Preload)，降低心室壁張力。
  2. 擴張動脈 (大劑量時)：降低周邊血管阻力 (Afterload)。

然而，當大劑量使用導致周邊血管阻力下降、血壓降低時，會透過頸動脈竇和主動脈弓的壓力受器 (Baroreceptors) 活化交感神經，引發反射性心跳加快 (Reflex Tachycardia) 和心肌收縮力增強。這會增加心肌耗氧量，反而可能使心絞痛惡化或抵消藥物的治療效果。因此，臨床上常需合併另一類藥物來抑制此反射性交感神經興奮。

選項分析

  • A. Alpha 腎上腺素受體拮抗劑 (Alpha-blockers)：

    • 錯誤。Alpha 阻斷劑（如 Prazosin）主要作用是阻斷血管平滑肌上的 Alpha-1 受體，造成血管擴張。這反而會進一步降低血壓，加重反射性心跳加快的副作用，並非用來抑制心跳過速的藥物。

  • B. 鈣離子通道阻斷劑 (Calcium Channel Blockers, CCBs)：

    • 錯誤 (非首選標準答案)。雖然「非二氫吡啶類」(Non-dihydropyridines，如 Verapamil, Diltiazem) 具有抑制心跳的作用，可用於心絞痛治療，但考題語境中針對「反射性心跳加快」的標準拮抗藥物通常指 Beta-blockers。
    • 此外，另一類常用的「二氫吡啶類」CCB（如 Nifedipine）本身即是強效血管擴張劑，亦會引起反射性心跳加快，若與硝酸鹽併用需謹慎挑選藥物種類。因此，相較於 Beta-blockers，此選項不是最具代表性的答案。

  • C. 鈉離子通道阻斷劑 (Sodium Channel Blockers)：

    • 錯誤。此類藥物為第一類抗心律不整藥物 (Class I Antiarrhythmics，如 Lidocaine, Quinidine)。雖然部分藥物會影響心跳傳導，但它們不是治療穩定型心絞痛或預防硝酸鹽副作用的常規用藥，且具有致心律不整的風險。

  • D. Beta 腎上腺素受體拮抗劑 (Beta-blockers)：

    • 正確。Beta 阻斷劑（如 Propranolol, Atenolol, Metoprolol）透過阻斷心臟的 Beta-1 受體，直接抑制交感神經對心臟的刺激，產生以下效果：
      1. 降低心跳速率 (Negative Chronotropic)：直接對抗硝酸鹽引起的反射性心跳加快。
      2. 降低心肌收縮力 (Negative Inotropic)。
    • 協同作用：硝酸鹽降低心臟的前負荷 (Preload)，而 Beta 阻斷劑抑制心跳與收縮力，兩者合併使用能更全面地降低心肌耗氧量 (MVO2)，是穩定型心絞痛的經典組合療法。

答案解析

有機硝酸鹽在大劑量下會擴張動脈，導致周邊阻力下降與血壓降低，進而透過感壓反射 (Baroreceptor reflex) 活化交感神經，引起反射性心跳加快。這會增加心肌耗氧，不利於心絞痛控制。

Beta 腎上腺素受體拮抗劑 (Beta-blockers) 能阻斷心臟的 Beta-1 受體，有效抑制交感神經興奮引起的心跳過速，不僅抵消了硝酸鹽的副作用，還能進一步降低心肌耗氧量。因此，選項 (D) 是最正確的合併用藥選擇。

核心知識點

考生應掌握 心絞痛藥物的協同作用 (Synergistic Effects)：

  1. 有機硝酸鹽 (Nitrates)：
    • 作用：擴張靜脈 (↓Preload) > 擴張動脈 (↓Afterload)。
    • 副作用：反射性心跳過快 (Reflex Tachycardia)、頭痛、姿勢性低血壓。
  2. Beta 阻斷劑 (Beta-blockers)：
    • 作用：降低心跳 (↓HR)、降低收縮力 (↓Contractility)。
    • 優點：抵消 Nitrates 引起的反射性心跳過快。
    • 缺點：可能增加心室容積 (因心跳變慢，充填時間增加)，這點剛好可由 Nitrates (減少回心血量) 來抵消。
  3. 結論：兩者併用可互補優缺點，達到最佳的抗心絞痛效果。

參考資料

  1. Katzung, B. G. (2021). Basic & Clinical Pharmacology (15th ed.). McGraw Hill. (Chapter 12: Vasodilators & the Treatment of Angina Pectoris).
  2. UpToDate: Nitrates in the management of stable angina pectoris. "Beta blockers are often used in combination with nitrates to prevent reflex tachycardia."
  3. 衛生福利部基隆醫院: 有機硝酸鹽用藥指導單張 (提及副作用包含心跳快速).
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