Alteplase 主要用於治療急性缺血性中風、心肌梗塞、肺栓塞、深部靜脈栓塞 ，其藥理作用機轉為何？

本題觀念：

本題主要考驗血栓溶解劑 (Thrombolytic agents) 的藥理機轉，特別是針對 Alteplase (rt-PA) 這種「組織纖維蛋白溶酶原活化劑」的專一性作用機制。考生需區辨「抗凝血劑 (Anticoagulants)」與「血栓溶解劑 (Thrombolytics)」在作用機轉上的不同。

選項分析

• (A) 不可逆結合抑制凝血酶 IIa (Irreversibly binds and inhibits thrombin IIa)

  • 錯誤。此選項描述的是直接凝血酶抑制劑 (Direct Thrombin Inhibitors, DTIs) 的機轉。
  • 例如 Hirudin 是不可逆抑制劑；而臨床常用的 Dabigatran 則是「可逆性」結合抑制凝血酶 IIa。
  • Alteplase 是血栓溶解劑，不是凝血酶抑制劑。

• (B) 可逆結合抑制凝血酶 Xa (Reversibly binds and inhibits thrombin Xa)

  • 錯誤。首先，醫學術語上通常稱「因子 Xa (Factor Xa)」，而非「凝血酶 Xa (Thrombin Xa)」，凝血酶專指 Factor IIa。
  • 此選項描述的是直接因子 Xa 抑制劑 (Direct Factor Xa Inhibitors) 的機轉，即口服抗凝血藥物 (DOACs) 中的「-xaban」類藥物，如 Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban。它們主要用於預防血栓形成，而非溶解已形成的血栓。

• (C) 活化已經和血栓結合之胞漿素原（fibrin-bound plasminogen）

  • 正確。Alteplase (recombinant tissue Plasminogen Activator, rt-PA) 是一種絲氨酸蛋白酶。
  • 它的特點是具有纖維蛋白專一性 (Fibrin-specificity)。在血液循環中，它對自由游離的胞漿素原 (free plasminogen) 活化能力低；但當它與血栓表面的纖維蛋白 (Fibrin) 結合後，其活化能力會大幅提升，將胞漿素原 (Plasminogen) 切割轉化為具活性的胞漿素 (Plasmin)。
  • 產生的 Plasmin 會進一步降解纖維蛋白，導致血栓溶解 (Fibrinolysis)。

• (D) 活化 vitamin K 環氧化還原酶（epoxide reductase）

  • 錯誤。此酵素 (VKOR) 是與維生素 K 循環有關。
  • 臨床藥物 Warfarin (Coumadin) 的作用機轉是抑制 (而非活化) vitamin K epoxide reductase，藉此阻斷維生素 K 的還原，使依賴維生素 K 的凝血因子 (II, VII, IX, X) 無法活化，達到抗凝血效果。

答案解析

Alteplase 屬於第二代血栓溶解劑，其藥理核心在於模擬人體內的組織型纖維蛋白溶酶原活化劑 (t-PA)。它能選擇性地結合在血栓的纖維蛋白 (Fibrin) 上，並在局部將 Plasminogen (胞漿素原) 轉化為 Plasmin (胞漿素)，進而溶解血栓。故正確答案為 (C)。

核心知識點

考生應對以下三類藥物的機轉進行區分與記憶：

1. 血栓溶解劑 (Thrombolytics)：

   • 機轉：活化 Plasminogen $\rightarrow$ Plasmin $\rightarrow$ 溶解 Fibrin。
   • 代表藥物：
     • Alteplase (rt-PA)：具 Fibrin 專一性 (只活化血栓上的 plasminogen)，全身性出血副作用相對較非專一性藥物低，但仍需嚴密監控。
     • Streptokinase：非專一性 (同時活化血液中游離的 plasminogen)，易造成全身性纖維蛋白溶解狀態 (Systemic fibrinolytic state)，且具抗原性。
     • Urokinase：非專一性，直接活化 plasminogen。

2. 抗凝血劑 (Anticoagulants)：

   • Heparin/LMWH：結合 Antithrombin III，間接抑制 IIa, Xa。
   • Warfarin：抑制 Vitamin K epoxide reductase (抑制 II, VII, IX, X 合成)。
   • NOAC/DOAC：直接抑制 Xa (如 Rivaroxaban) 或 IIa (如 Dabigatran)。

3. 抗血小板劑 (Antiplatelets)：

   • Aspirin：抑制 COX-1，減少 TXA2 生成。
   • Clopidogrel：抑制 ADP 受體 (P2Y12)。

臨床重要性

Alteplase 是目前治療急性缺血性中風 (Acute Ischemic Stroke) 的黃金標準藥物，但必須嚴格遵守時間窗 (通常為發作後 3 至 4.5 小時內) 及排除禁忌症 (如出血性中風、近期手術等)，以避免致死性的顱內出血 (ICH) 併發症。

參考資料

1. Alteplase - StatPearls - NCBI Bookshelf
2. 光田綜合醫院 - Actilyse (Alteplase) 藥物資訊
3. UpToDate - Mechanism of action of thrombolytic agents