下列止痛劑何者較適用於腎臟功能不全病人的中重度疼痛？ (內文含選項：① morphine ② fentanyl ③ hydromorphone ④ meperidine)

本題考的觀念是：腎功能不全病人接受中重度疼痛治療時，如何根據各 opioid 的代謝與排泄特性選擇較安全的止痛藥。

1. Option Analysis
   ‧ Morphine

• 主要在肝臟轉變成 M3G、M6G，兩者皆經腎臟排除。
• 腎衰竭時易累積，引起鎮靜、譫妄、肌顫甚至呼吸抑制，故不建議常規使用。

‧ Fentanyl

• 完全經肝臟 CYP3A4 代謝為非活性產物，腎臟排泄比例低。
• 研究顯示即使 eGFR <10 mL/min 也不易累積；貼片或靜脈劑型皆為腎衰竭較安全的選擇。

‧ Hydromorphone

• 肝臟葡萄醣醛酸化生成 H3G，多數病人可耐受。
• H3G 仍具神經毒性，但生成量遠低於 morphine 代謝物，且清除較快；臨床上屬「可用但需減量監測」等級，在腎功能不全患者比 morphine 安全。

‧ Meperidine

• 代謝產物 Normeperidine 完全靠腎排泄，半衰期長且具強烈神經毒性（癲癇、譫妄）。
• 現今已極少用於持續止痛，腎功能不佳者更應避免。

2. Correct Answer Reasoning
   腎臟功能不全時，首選應避免主要依賴腎排泄或其活性代謝物可能累積的藥物。

• Fentanyl：肝代謝、腎排除少，屬「最安全」

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