108年:護理內外護理(2)
評估脈搏強度時,發現「很難摸得到,脈搏明顯的減弱」,下列紀錄何者正確?
A0
B1+
C2+
D3+
詳細解析
本題觀念:周邊脈搏 (peripheral pulse) 之強度評估與紀錄
臨床上常用 0、1+、2+、3+ (有些機構到 4+) 的分級方式記錄周邊動脈脈搏的強弱,藉以快速反映循環狀況、血容量或心輸出量的變化。
- 0 :完全觸不到,表示「無脈搏 (absent)」
- 1+ :微弱/細絲脈 (thready, weak),「很難摸得到,明顯減弱」
- 2+ :正常 (normal, easily palpable)
- 3+ :強而有力或跳動宏亮 (full, bounding);若用四級制,則 4+ 為最強洪脈
選項分析
A. 0
適用於完全觸摸不到脈動;題幹描述仍可摸到但很弱,故不符。
B. 1+
代表脈搏削弱、觸感細絲或需用較大壓力才能觸及,完全符合題意「很難摸得到,脈搏明顯的減弱」,故為正確答案。
C. 2+
為正常強度;與「明顯減弱」不符。
D. 3+
屬於強脈或洪脈,與題意相反。
答案解析
題目敘述的臨床情境即典型的 “weak/thready pulse”,在脈搏強度分級中對應 1+。因此正確紀錄應為「1+」。
臨床重要性
• 發現 1+ 的脈搏時,臨床人員須警覺可能存在低血容量、心輸出量不足或周邊血管阻力增高等問題,並持續監測血壓、尿量及意識狀態。
• 若脈搏由 2+
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