115年:藥學五(第2次)
對於HIV 預防性投藥，下列情境中，何者的藥品治療選擇最不適當？
A30 歲護理師，1 小時前幫1 位新診斷的HIV 感染者抽血時被針扎到；tenofovir disoproxil fumarate / emtricitabine＋raltegravir
B50 歲男性，明晚可能有高風險性行為；tenofovir disoproxil fumarate / emtricitabine
CHIV 感染者母親剛產下之新生兒；zidovudine
D40 歲IV abuser，1 天前與他人共用注射針頭，今日得知其為HIV 感染者，且先前未接受治療；lamivudine / dolutegravir
詳細解析
本題觀念
HIV 預防性投藥要先分清楚暴露發生在什麼時點，再判斷是暴露前預防（PrEP）、暴露後預防（PEP），或是出生後的垂直感染預防。PrEP 是給尚未感染 HIV、但預期仍有持續暴露風險的人使用；PEP 則是在可能暴露後盡快開始，成人通常採含兩個核苷（酸）類反轉錄酶抑制劑（NRTI）骨架、再加一個整合酶抑制劑的三藥療法。評估方案時不能只看藥名是否曾用於 HIV 預防，還要核對暴露類型、開始時間、療程組合與使用對象。
選項分析
- A：適當。 護理師在抽血時被已知 HIV 感染者使用過的針具刺傷，屬於職業暴露，應儘速啟動 PEP。tenofovir disoproxil fumarate（TDF）／emtricitabine（FTC）提供兩個 NRTI，再加上 raltegravir 作為第三個藥物，符合成人三藥 PEP 的治療概念；暴露後僅 1 小時，正是應立即處理的時機。
- B：適當。 明晚可能發生高風險性行為，描述的是尚未發生暴露前的預防需求。TDF／FTC 是每日口服 PrEP 的標準組合之一，實際使用前仍須確認 HIV 檢驗結果、腎功能、B 型肝炎狀態與後續追蹤，但就藥品選擇而言與 PrEP 情境相符。
- C：適當，但須依新生兒風險分層。 HIV 感染者所生新生兒應儘早接受抗反轉錄病毒藥物。若母體病毒量已受抑、評估為低風險暴露，zidovudine 單藥可作為新生兒預防方案；若屬高風險，則需依風險改採較完整的多藥預防。因此不能把所有新生兒都套用同一套成人 PEP 組合。
- D：最不適當。 與他人共用注射針頭屬於可能的 HIV 暴露，1 天後仍在 PEP 應於 72 小時內開始的時間範圍，不能因為已過一天就改用不完整方案。lamivudine／dolutegravir 只有一個 NRTI 加上一個整合酶抑制劑，缺少 TDF 或 tenofovir alafenamide（TAF）所代表的另一個 NRTI，並非一般成人首選的三藥 PEP。
答案解析
答案為 D。這個情境是暴露後預防，不是暴露前預防；正確處置重點是立即評估、在 72 小時內開始，並完成 28 天三藥療程。PEP 的常見成人骨架為 TDF 或 TAF 加上 FTC 或 lamivudine，再搭配 dolutegravir、raltegravir 或其他合適的整合酶抑制劑。D 選出的 lamivudine／dolutegravir 僅有兩種藥，不能以「兩種藥都能抗 HIV」取代完整的三藥組合，故是四個情境中最不適當者。A 使用 TDF／FTC 加 raltegravir，與職業暴露 PEP 的組合方向一致；B 的 TDF／FTC 對應持續性暴露風險下的 PrEP；C 則是依新生兒暴露風險選擇 zidovudine 或多藥方案。臨床實務仍須同步確認暴露來源、基線 HIV 檢驗、腎功能、B 型肝炎與藥物交互作用，並安排後續追蹤。
核心知識點
- PrEP 是暴露前預防；PEP 是暴露後預防，針扎或共用針具後應儘速處理，原則上不可延誤超過 72 小時。
- 成人 PEP 通常為 28 天三藥療法：兩個 NRTI 加一個整合酶抑制劑。
- TDF／FTC 可作為每日口服 PrEP；它和完整 PEP 的差別不只在藥名，也在暴露時點與是否需要第三個藥。
- HIV 暴露新生兒的方案要依母體病毒量與暴露風險分層，低風險時可用 zidovudine，較高風險時需多藥預防。
- 遇到 PEP 選項時，先確認時間窗，再檢查是否具備完整三藥架構與適用族群。