115年:藥學五(第2次)
關於anticoagulants 之藥品交互作用，下列何者正確？
Awarfarin－fluconazole：decrease INR
Bwarfarin－aspirin：increase bleeding risk
Cdabigatran－dronedarone：increase dronedarone concentration
Drivaroxaban－phenytoin：increase rivaroxaban concentration
詳細解析
本題觀念
抗凝血藥的交互作用，先辨認「哪一方改變代謝或運輸」，再判斷凝血效果是增強還是減弱。warfarin 主要依賴肝臟代謝，INR 上升代表抗凝血作用增強、出血風險增加；dabigatran 受到 P-glycoprotein（P-gp）運輸影響；rivaroxaban 則會受到 P-gp 與 CYP3A 路徑的誘導或抑制影響。本題的關鍵是方向性：抑制代謝通常使抗凝血藥暴露增加，誘導代謝或運輸則可能使暴露下降。四個配對中，只有 warfarin 合併 aspirin 明確呈現出增加出血風險的正確關係。
選項分析
- A ❌ 錯誤。 fluconazole 是 CYP2C9 抑制劑，會減慢 warfarin 代謝，使 warfarin 暴露量與抗凝血作用上升，可能造成 INR 上升及出血。因此不是 decrease INR；合併使用時應提高監測警覺並依結果調整 warfarin。
- B ✅ 正確，為本題答案。 warfarin 減少維生素 K 依賴性凝血因子合成，抑制凝血級聯；aspirin 則不可逆抑制血小板 COX-1，降低血小板聚集。兩種作用疊加後，凝血與初級止血都受到影響，出血風險增加。
- C ❌ 錯誤。 這個配對的方向寫反了。dronedarone 是 P-gp 抑制劑，會使 dabigatran 的血中暴露量增加；dabigatran 並不是造成 dronedarone 濃度上升的主要作用者。判讀交互作用時，要先找出抑制運輸蛋白的藥物。
- D ❌ 錯誤。 phenytoin 可誘導 P-gp 與強效 CYP3A 路徑，會加速或增加 rivaroxaban 的清除，使其暴露量與抗凝血效果降低，不能推論為 increase rivaroxaban concentration。這類組合可能導致抗凝血不足，標示通常建議避免。
答案解析
答案為 B。作答時可用「warfarin 看 INR、aspirin 看血小板、抑制劑使抗凝血藥上升、誘導劑使抗凝血藥下降」快速整理。fluconazole 抑制 warfarin 代謝，所以 INR 應上升；dronedarone 抑制 P-gp，所以增加的是 dabigatran 暴露；phenytoin 具誘導作用，所以 rivaroxaban 暴露下降。只有 warfarin 與 aspirin 的合併會同時削弱凝血因子生成與血小板止血，直接符合「increase bleeding risk」。
藥師實務上，看到 warfarin 與新藥或止痛藥併用，不能只問有沒有症狀，還要核對 INR 趨勢、瘀青、牙齦出血、血尿、黑便等警訊。若使用直接口服抗凝血藥，則要特別檢查 P-gp、CYP3A 抑制或誘導，以及腎功能是否使暴露進一步改變。
核心知識點
- Fluconazole 抑制 CYP2C9，會使 warfarin 作用、INR 與出血風險上升。
- Warfarin 的抗凝血作用與 aspirin 的抗血小板作用併用，出血風險增加。
- Dronedarone 抑制 P-gp，增加的是 dabigatran 暴露，不是 dronedarone 濃度。
- Phenytoin 誘導 P-gp/CYP3A，可能降低 rivaroxaban 暴露與抗凝血效果。
- 藥物交互作用要同時判斷作用方向、監測指標與臨床後果，不能只記藥名配對。