女性病人83歲因胸悶多達一小時，未有舒緩，乃前往急診求醫，曾在2018及2019年有兩次腦中風，以致 微有跛行，病人身體質量指數BMI在31.5 kg/m²，又有高血壓及高血脂十數年，服藥治療中。檢查所見: 血 壓:144/88 mmHg; 心跳:90/min，心臟大小及心音尚無異常，其他所見均屬正常。血液檢驗進展中，唯心 電圖及胸部X光，如圖。請問病人此刻的診斷，最可能是?

本題觀念：

本題考察急性心肌梗塞的心電圖定位，特別是下壁（inferior wall）梗塞時，如何依據ST段在不同導程的變化分辨獨立的冠狀動脈病灶：右冠狀動脈（RCA）、左迴旋支（LCx）或遠端左前降支（LAD 分支）。

影像分析：

1. 心電圖

   • 在下壁導程 II、III、aVF 明顯出現 ST 段抬高，其中以 III 導程抬高幅度大於 II。
   • 對側導程 I、aVL 可見輕度 ST 段下移（reciprocal change）。
   • 右胸導程 V1 亦呈現輕微 ST 抬高，但 V2–V6 未見明顯 ST 抬高。
   • 心率約 90 次／分鐘，未見明顯 Q 波或心律不整。

   以上變化符合典型的急性下壁 STEMI（ST-elevation MI），並提示右向的電流矢量，代表病灶可能在右側心室或由右冠狀動脈供應的區域受到缺血傷害。(litfl.com)

2. 胸部 X 光

   • 心影大小正常，心臟輪廓無顯著擴大。
   • 肺野清晰，未見肺充血或肺水腫徵象。
   • 無主動脈撕裂或其他急性胸部病變影像。

   正常的胸部 X 光排除急性心衰（如肺水腫）或主動脈夾層，以支持心肌梗塞的診斷與定位，而非其他胸悶原因。

選項分析

• 選項 A 正常心臟。
  心電圖已有明顯 ST 段抬高與互動性變化，不可能為正常。

• 選項 B 心絞痛。
  穩定或不穩定心絞痛雖可有胸悶，但心電圖 ST 段變化通常於症狀緩解後恢復，不會持續性出現明顯 ST 抬高；且胸部 X 光亦無心衰徵象，不符。

• 選項 C 左前下枝阻塞的急性心肌梗塞（anterior septal/distal LAD）。
  LAD 病灶主要出現在前胸導程 V1–V4，會有 V1–V3 顯著 ST 抬高，並伴隨 V2–V4 出現 Q 波或 T 波變化。此例下壁導程受累，非前壁，故排除。

• 選項 D 右冠狀動脈阻塞的急性心肌梗塞。
  典型下壁 STEMI 表現為 II、III、aVF ST 抬高，且 III > II；同時出現 I、aVL 方向相反的 ST 下移，ST 向量更偏右與下；加上 V1 輕度抬高提示右心室波及，都符合 RCA 近段或遠段阻塞所致下壁及右心室梗塞。(ahajournals.org, ecgbook.com)

• 選項 E 左迴旋枝阻塞的急性心肌梗塞。
  LCx 阻塞造成下壁梗塞時，ST 抬高在 II、III、aVF，但抬高幅度 II ≈ III，且常見側壁導程 I、aVL、V5-6 輕度 ST 抬高，並不會有顯著 I、aVL 方向的 ST 下移；此例與之不符。

答案解析

病人心電圖在下壁導程 II、III、aVF 出現急性 ST 段抬高，且 III 裡抬高大於 II、伴隨 I、aVL 的 ST 下移，顯示電流矢量朝向右下方，符合右冠狀動脈（RCA）支配下壁及右心室的血管區域。胸部 X 光排除其他非心肌梗塞疾病後，診斷為右冠狀動脈阻塞所致的急性下壁心肌梗塞最為符合，故選 D。

臨床重要性

下壁 STEMI 若合併右心室梗塞易引發嚴重低血壓及心原性休克，給予硝酸鹽要特別謹慎；需補液支持及儘速進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。急性下壁梗塞時右側胸導程（V4R）能增進診斷敏感度，臨床中應早期取得。