黃先生68歲，有慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）的病史。因為發燒三 天，合併呼吸急促與咳嗽有黃濃痰的狀況來到急診。黃先生自訴三個月前曾經因為慢性阻塞性肺病急性發 作（COPD exacerbation）住院一週，使用過類固醇與注射型抗生素。於急診時理學檢查發現呼吸急 促，意識清楚。體溫 38.6°C, 心跳110 /minute, 血壓 136/80 mm Hg, 呼吸速率 26 /minute, 不使用氧氣的 情況下SPO2: 91%，CXR如圖所示。WBC: 12,000 /mm³, platelet count: 159,000 per /mm³, BUN 26 mg /dl, creatinine 1.2 mg/dl。於急診的處置下列何者不適當？

本題觀念：

這是一位 COPD 合併社區型肺炎病人，需評估其急診時的檢驗項目及抗生素給藥策略，包括病毒檢測、微生物培養、合適的抗菌基底療法，以及是否需要額外針對 Pseudomonas 的覆蓋。重點在於基於病人風險因子（COPD、三個月內住院並用靜脈抗生素），判斷住院與否及抗生素覆蓋範圍。

影像分析：

胸部 X 光可見

• 雙側肺野呈 COPD 典型的過度充氣表現：肋間隙增寬、隔肌平坦、氣管可能輕度擴張、胸廓呈桶狀。
• 右下肺野可見局灶性浸潤影（patchy consolidation），與臨床上三天黃濃痰、發燒相符，提示合併肺炎。無明顯胸腔積液或氣胸徵象。

這些影像顯示黃先生為 COPD 基底上再併發社區型肺炎（CAP），需要進一步微生物學檢測與適當經驗性抗生素治療。

選項分析

• 選項A 進行 SARS-CoV-2 及 influenza 檢測
  根據流感臨床實務指南，住院急性呼吸病人、COPD 急性惡化或肺炎個案，於社區流行期間入院時都應做流感分子測試，同時考量 COVID-19 檢測以排除共感染或單獨感染，結果可影響隔離及抗病毒治療決策 (idsociety.org)。因此此步驟適當。

• 選項B 進行痰液與血液細菌培養
  ATS/IDSA CAP 指南建議，對於住院且有 MRSA 或 P. aeruginosa 風險因子（如三個月內靜脈抗生素使用）之非輕症 CAP 病人，應於治療前採痰液及血液培養，以利後續調整抗生素 (aafp.org)。因此此步驟適當。

• 選項C 給予口服抗生素治療即可返家
  僅限低風險、無合併症且肺炎嚴重度指數（PSI）或輕重度 CAP 標準（minor/major criteria）皆不符合住院指標者可考慮門診口服治療。本病人具 COPD 慢性心肺合併症、近期住院使用靜脈抗生素為 Pseudomonas 風險因子，且 SpO₂ 91%、發燒、呼吸急促，需住院及靜脈給藥，不宜僅給口服且返家 (atsjournals.org)。

• 選項D 給予 Beta-lactam + Macrolide 的抗生素治療
  ATS/IDSA CAP 指南建議住院成人非重症 CAP（無 MRSA/Pseudomonas 風險）可用 β-lactam（例如 ceftriaxone）加 macrolide（azithromycin），對 atypical 與典型病源皆有覆蓋 (newswise.com)。本病人即使有 Pseudomonas 風險，也可先用 β-lactam + macrolide，再視檢驗結果考慮擴大覆蓋，屬於合理的經驗性組合。

• 選項E 可考慮給予針對 Pseudomonas aeruginosa 的抗生素治療
  三個月內住院且使用靜脈抗生素是 CAP 指南認可的 Pseudomonas 風險因子，若當地流行菌株與個案評估認為有高風險，可加入 anti-pseudomonal β-lactam（如 cefepime、piperacillin-tazobactam 等） (newswise.com)。故此選項適當。

答案解析

唯一不適當的是選項 C。黃先生具備多項須住院及使用靜脈抗生素的指標：COPD 合併症、近期 IV 抗生素使用、臨床上呼吸急促、低氧血症、影像顯示肺炎、WBC 增高。門診口服治療僅適用於低風險、無合併症、臨床穩定的輕度 CAP 病人，黃先生不符合，需住院並接受 IV 經驗性抗生素治療，並考慮針對 Pseudomonas 的覆蓋。

臨床重要性

本案例強調對於 COPD 慢性病人若發燒咳痰惡化，必須同時評估是否合併肺炎。三個月內住院使用靜脈抗生素是 Pseudomonas 風險因子，應併入抗生素選擇考量。及早適當微生物檢測與根據風險因子選用經驗性抗生素，能減少治療失敗與抗藥性發展。