林女士65歲，無糖尿病病史，因為呼吸急促至急診就醫，胸部X光如圖所示，經胸腔穿刺 （Thoracentesis）抽取肋膜積液緩解症狀，肋膜積液檢驗顯示：RBC 4000/uL, Total nucleated cells 340/uL, lymphocyte predominant, total protein 4.9 g/dL, LDH 254 U/L (normal range 140~271 U/L), Glucose 100 mg/dL, 造成林女士的肋膜積液的原因最不可能為下列何者？

本題觀念：

本題重點在於運用胸腔穿刺後的胸腔積液分析（Light’s criteria 及細胞差異分析），判斷滲出液的特性並結合細胞型態（淋巴球或中性球主導）與其他指標（glucose、LDH）推估可能病因。

影像分析：

胸部正面坐位（AP sitting）X 光片顯示左側半胸腔廣泛不透光，邊緣呈現積液弧形鐮狀（meniscus sign），左側肋膈角銳利消失，並可能有輕度心肺中線（mediastinum）向右移位現象，符合大量左側肋膜積液影像表現。

選項分析

• 選項A：肺癌（Lung cancer） 肺癌常併發惡性胸腔積液，Fluid Analysis 多為滲出性，Pleural fluid protein/serum protein ratio >0.5、LDH ratio >0.6，且常呈現細胞（尤其是腫瘤細胞及淋巴球）增多，淋巴球差異可達 50–70％，符合本例淋巴球優勢（lymphocyte predominant）特性，故為可能原因之一 (emedicine.medscape.com, aafp.org)。

• 選項B：惡性間皮細胞瘤（Malignant mesothelioma） Mesothelioma 亦屬惡性胸膜腫瘤，常伴隨血性或淋巴球為主的滲出性積液，Pleural fluid LDH 與 protein 均升高，glucose 常正常或略降，不具特異性，仍與本例檢驗吻合 (emedicine.medscape.com, shc.amegroups.org)。

• 選項C：淋巴癌（Lymphoma） 胸膜侵犯或淋巴系統疾病亦可造成淋巴球主導的滲出性積液，淋巴球佔比可超過 50%，且glucose、LDH 水準與惡性積液相似，本例數值並不排除此可能 (emedicine.medscape.com, shc.amegroups.org)。

• 選項D：結核性肋膜炎（Tuberculous pleuritis） 結核性胸膜炎典型呈現滲出性積液，淋巴球為主（>90%提示 TB 或淋巴癌），pleural fluid protein 高、LDH 中度升高（通常<1000 U/L），glucose 多介於60–100 mg/dL 之間，完全符合本例 (emedicine.medscape.com, aafp.org)。

• 選項E：膿胸（Empyema） Empyema 屬於化膿性胸腔感染，胸腔液常為膿性或混濁，pH <7.2，glucose <60 mg/dL，LDH 常 >1,000 U/L，白血球數（以中性球為主）常>50,000/μL，且cell differential 以中性球( PMN )優勢（>50%）為主。本例細胞總數僅340/μL，且淋巴球佔多數，glucose 正常、LDH 未顯著超過1,000 U/L，均與膿胸典型特徵不符，因此最不可能為膿胸所致 (emedicine.medscape.com, dermatologyadvisor.com)。

答案解析

林女士胸部X光明顯顯示左側大量滲出性積液，胸腔穿刺後液體符合 Light’s criteria 中的滲出性特徵：total protein 4.9 g/dL（高於轉移性閾值）、LDH 254 U/L（接近上限但仍屬滲出性判準），細胞差異以淋巴球佔優勢，glucose 正常。常見淋巴球主導的滲出液病因包含惡性腫瘤（肺癌、mesothelioma、淋巴癌）及結核性胸膜炎。膿胸則典型呈現中性球優勢、低pH/低glucose、高LDH 的化膿性表現，與本例實驗數值完全不符，故選項E 為最不可能原因。

臨床重要性

透過胸腔穿刺液分析能迅速分辨滲出液或漏出液並根據細胞差異、glucose、LDH 等判定可能病因，進而指引後續影像檢查（如CT、胸膜活檢）、微生物學檢驗（TB PCR、細菌培養）或腫瘤標本採檢，對於早期診斷及治療策略選擇至關緊要。