承上題【林女士65歲，無糖尿病病史，因為呼吸急促至急診就醫，胸部X光如圖所示，經胸腔穿刺 （Thoracentesis）抽取肋膜積液緩解症狀，肋膜積液檢驗顯示：RBC 4000/uL, Total nucleated cells 340/uL, lymphocyte predominant, total protein 4.9 g/dL, LDH 254 U/L (normal range 140~271 U/L), Glucose 100 mg/dL, 造成林女士的肋膜積液的原因最不可能為下列何者?】，肋膜積液細胞學檢驗顯示為腺癌（Adenocarcinoma），細胞蠟塊切片（Cell block）免疫組織化 學染色呈現TTF-1為陽性，下列處置何者不適當？
詳細解析
本題觀念：
檢驗已證實為腺癌之惡性肋膜積液 (malignant pleural effusion, MPE) 代表肺癌 TNM 第八版之 M1a（stage IV）疾病。M1a 一旦成立便屬「不可切除」（unresectable）範疇，治療以系統性療法為主；完整分期須評估胸腹部、腦部轉移，並需進行基因檢測以尋找可用之標靶／免疫治療標的。
選項分析
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選項A
胸部與腹部電腦斷層可同時確認原發腫瘤、縱膈/腹膜後淋巴結及肝上腺等常見轉移部位，屬進階肺癌的基本分期檢查，完全適當。 -
選項B
肺腺癌患者，即使無神經學症狀，亦常見無症狀腦轉移。多數指引建議 stage II 以上或任何 M1 疾病均應行腦部 MRI（或 CT）以完成分期，有助後續治療策略制定，故屬合理處置。(jto.org) -
選項C
惡性積液製成之 cell block 不僅能免疫染色 (如 TTF-1) 確定肺來源，亦可行 NGS 等基因檢測；然而由於腫瘤細胞比例低、福馬林固定造成 DNA 損傷，其檢測成功率與靈敏度仍普遍低於外科腫瘤切片。(jmdjournal.org, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) 因此此說法正確，並非不適當。 -
選項D
惡性肋膜積液 = M1a = stage IV，不屬於可切除病灶。即便少數報告探討奧寡轉移 (oligometastasis) 合併切除，現行主流共識並不建議例行外科手術，應以全身治療為主。(ncbi.nlm.nih.gov, jtcvs.org) 故此為不適當處置。 -
選項E
若 NGS 找到 EGFR、ALK、ROS1、BRAF、METex14、RET、NTRK、HER2 等 driver mutation，依 NCCN 2024 指引應優先給予對應標靶治療，屬於標準照護。(jnccn.org)
答案解析
林女士已確立為肺腺癌併惡性肋膜積液 (M1a，stage IV)。在此分期，外科切除無法帶來治癒性效果，也缺乏存活益處；現行指引與專家共識均將其列為不可切除，治療以全身性藥物（標靶、免疫或化療）及緩解性處置（胸水減壓、導管、或硬化療法）為主。因此「若身體狀況許可，仍應接受手術切除」並不符合現行實證與臨床指引，為最不適當選項，故正確答案為 D。
臨床重要性
惡性肋膜積液不僅代表疾病已進入全身性階段，其存在亦與生活品質不佳及預後不良相關。完整分期（含腦部影像）與快速取得分子檢測結果，可在最短時間內導入標靶或免疫治療，改善症狀並延長存活，已成為晚期肺癌治療的核心流程。