某82歲男性有慢性阻塞性肺病，post-bronchodilator FEV₁ = 31%。此次因呼吸喘三天，呼吸有喘鳴 音(wheeze)來急診。病人意識清楚，沒有發燒，呼吸速率每分鐘26次，在沒有使用氧氣 下SpO₂為93%。動脈血液氣體分析如下：pH 7.22，PaCO₂ 69.1 mmHg，PaO₂ 75 mmHg，HCO₃ 26.7 mmol/l。下列處置何者最為正確?

本題觀念：

急性加重的慢性阻塞性肺病 (acute exacerbation of COPD, AECOPD) 常導致「急性加上慢性之呼吸性酸中毒」。當 pH ≤ 7.35 且 PaCO₂ > 45 mmHg 合併呼吸窘迫時，國際指引明確建議首選 non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV，雙相氣道正壓 BiPAP) 以改善通氣、降低 PaCO₂、減少插管及死亡率。(guidelinecentral.com, publications.ersnet.org)

選項分析

• 選項 A
  pH 7.22 為酸血症而非鹼血症；PaCO₂ 明顯上升且 HCO₃⁻ 僅輕度升高 (26.7 mmol/L)，符合「急性加重型慢性呼吸性酸中毒」而非代謝性鹼中毒，單純補液無法矯正。(thoracic.org)

• 選項 B
  病人符合 NIPPV 適應症：① pH < 7.35、② PaCO₂ > 45 mmHg (此例 69.1)、③ RR 26/min、有主動呼吸且意識清楚。指引建議立即試用 NIPPV，可快速降低 PaCO₂、提高 pH、避免侵襲性插管，因此為最佳處置。(guidelinecentral.com, emedicine.medscape.com)

• 選項 C
  高流量鼻導管 (HFNC) 對 AECOPD 之通氣效益有限；最新隨機試驗顯示 HFNC 初始失敗率與插管率高於 NIPPV，故多數指引仍將 HFNC 列為「NIPPV 無法耐受或禁忌時的備案」，並非首選。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項 D
  本例非代謝性酸中毒，因此注射 sodium bicarbonate 不僅無效，可能因產生過量 CO₂ 而加重高碳酸血症。

• 選項 E
  同樣錯把病人判讀為代謝性酸中毒；PaCO₂ 與 pH 的變化方向相反（pH↓、PaCO₂↑），即為呼吸性酸中毒，不需計算陰離子間隙來找代謝性原因。(thoracic.org)

答案解析

本例 82 歲嚴重 COPD 患者突發呼吸困難，ABG 示 pH 7.22 (顯著酸血症)、PaCO₂ 69.1 mmHg (明顯高碳酸血症)，HCO₃⁻ 26.7 mmol/L 只呈慢性代償性升高，符合「急性加重的慢性呼吸性酸中毒」。依 ATS/ERS 及 BTS 指引，只要 pH ≤ 7.35、PaCO₂ > 45 mmHg、RR > 20–24/min，且病人仍可自發呼吸與維持氣道保護，即應盡早給予 NIPPV；可降低 PaCO₂、改善 pH，並顯著減少氣管插管與死亡率。其他選項皆未針對主要病因「通氣不足」處理，或病因判斷錯誤。故正確答案為 B。(guidelinecentral.com, ncbi.nlm.nih.gov)

臨床重要性

AECOPD 併急性高碳酸血症時，NIPPV 是經實證支持的第一線通氣策略，可在急診或病房即刻實施，縮短 ICU 逗留、降低併發症與醫療成本。臨床上務必先確認病人具備適應症（酸中毒、呼吸窘迫、意識清楚、無緊急插管指徵），並在使用過程嚴密監測，以確保治療成功並及早發現失敗徵兆。