某位體重80公斤之70歲男性病患因急性呼吸窘迫症候群(ARDS)接受呼吸器治療。其呼吸器設定(VC mode)為: FiO₂ 0.50、呼吸速率: 18次/min、tidal volume: 560 mL、最高吸氣流速 70 L/min、吐氣末陽 壓(PEEP): 10 cmH₂O。其動脈血液氣體分析為：pH 7.47、PaO₂ 85 mmHg、PaCO₂ 31 mmHg、HCO₃ 26 mEq/L。請問應調整那個呼吸器參數值最為妥當？

本題觀念：

ARDS 呼吸器管理以「肺保護策略」為核心── tidal volume 4–8 mL/kg「預測體重 (predicted body weight, PBW)」、壓力 (plateau ≤30 cmH₂O)、允許輕度高碳酸及目標氧合 SpO₂ 88–95%／PaO₂ 55–80 mmHg。若 PaCO₂ 偏低造成呼吸性鹼中毒，應「減少通氣量」(V̇E) 以升高 CO₂；首選手段通常為下調 tidal volume，再視需要調整呼吸速率。(litfl.com, statpearls.com)

選項分析

• 選項 A 增加呼吸速率
  目前 pH 7.47、PaCO₂ 31 mmHg，已呈呼吸性鹼中毒；再提高 RR 只會加速 CO₂ 排出，使 pH 更升高，與矯正方向相反，故不宜。

• 選項 B 減少 FiO₂
  FiO₂ 0.50 並非過度高氧，PaO₂ 85 mmHg 稍高於 ARDSnet 目標上限 80 mmHg，但本例主要問題是過度通氣與 tidal volume 偏大；在未先完成肺保護調整前，單純降 FiO₂ 效益有限。

• 選項 C 減少潮氣容積 (tidal volume)
  目前 Vt 560 mL。以常見 70 歲男性身高約 170 cm 計算 PBW ≈ 66 kg，Vt 560 mL ≈ 8.5 mL/kg，超出推薦上限 6 mL/kg。下調至 6 mL/kg (約 400 mL) 可：(1) 符合肺保護策略、降低 volutrauma；(2) 減少肺泡通氣量，提高 PaCO₂、糾正鹼中毒；(3) PaO₂ 仍在安全範圍內。故最適當。(litfl.com)

• 選項 D 增加最高吸氣流速
  調高 flow 可縮短吸氣時間、增長呼氣時間以避免 auto-PEEP，但與目前 ABG 問題關聯度低，並不能解決過度通氣或肺保護需求。

• 選項 E 增加 PEEP
  PEEP 10 cmH₂O 搭配 FiO₂ 0.5 已符合 ARDSnet FiO₂/PEEP 表格建議；PaO₂ 不低，貿然升高 PEEP 只會提高胸腔壓及 hemodynamic 風險，無必要。(litfl.com)

答案解析

ARDS 患者應以低潮氣容積 (4–8 mL/kg PBW) 通氣。題目病人 Vt 560 mL 顯著高於建議值，結果出現 PaCO₂ 31 mmHg、pH 7.47 的呼吸性鹼中毒；最佳矯正方式即「下調 tidal volume」，可同時達到肺保護與恢復正常酸鹼平衡，是最恰當的呼吸器設定調整。

臨床重要性

實施低潮氣容積通氣已被證實能降低 ARDS 死亡率及減少通氣相關肺損傷。臨床上需持續監測 ABG 與呼吸器壓力，確保 Vt、Plateau 壓及 PaCO₂ 均符合肺保護與生理目標，並接受可能的 permissive hypercapnia，而非追求過度低碳酸或高氧。