一位67歲病人因前一天解了4次血便而住院，不久前又解了一次相當大量的血便，解便前並未併有腹 痛。目前血壓為90/50 mmHg（過去有高血壓服藥治療中），心跳105/分。腹部摸起來柔軟，也無觸 痛。肛門指檢有一些血塊。抽血檢驗 Hb=11 g/dL；Cr=0.8mg/dL (eGFR=80)。緊急輸注500 ml生理食鹽 水，血壓僅增為96/65 mmHg，心跳仍為105/分。鼻胃管引流液並未發現咖啡色物質，亦無血塊。針對此 病人之病情，下列各項檢查何者應最優先安排？

本題觀念：

下消化道急性大量出血（acute lower gastrointestinal bleeding, LGIB）的初期處置重點是

1. 穩定血流動力（fluid resuscitation、輸血），並
2. 迅速「定位」持續出血位置，以便後續介入（經導管栓塞或內視鏡止血）。

根據 2023 ACG 急性 LGIB 指引，在「持續性顯著低血壓／心搏過速」等 hemodynamically significant 出血時，首選影像檢查為 CT angiography (CTA)。CTA 不需腸道前處理，能在數分鐘內辨識 0.3–0.5 mL/min 以上的主動出血，亦可勾勒血管解剖，供後續經導管栓塞 (angiography/embolization) 參考。(journals.lww.com)

選項分析

• 選項 A Angiography
  傳統導管血管攝影可診斷並治療，但屬侵入性、需由介入放射團隊進行，且定位成功率受限於是否「正好」在出血當下。臨床上常在 CTA 已示出血點後，或 CTA 陰性但仍持續大量出血時才進行。故並非最優先。(jacr.org)

• 選項 B Colonoscopy
  一般住院 LGIB 病人多以插管前洗腸後 24 小時內做結腸鏡。然而本例血壓仍低、頻脈，且腸腔內充滿新鮮血塊，視野受阻，且洗腸液可能進一步惡化血流動力，因此並非此刻最佳選擇。(journals.lww.com)

• 選項 C CT angiography
  非侵入性、速度快、可在不需腸道清空的情況下即刻完成，對 hemodynamically significant hematochezia 的診斷靈敏度／特異度約 90% 以上，可立即指引後續介入栓塞，因此在本情境為首選。(journals.lww.com)

• 選項 D Esophagogastroduodenoscopy
  病人鼻胃管沖洗未見咖啡渣或血塊，雖不足以 100% 排除上消化道出血，但在臨床判斷已高度懷疑下消化道來源且血流動力不穩時，指引仍建議先做 CTA 定位，再酌情安排 EGD。故排序在 CTA 之後。(aafp.org)

• 選項 E Capsule endoscopy
  膠囊內視鏡主要用於不明腸出血 (obscure GI bleeding) 的慢性或間歇性病人；檢查耗時長且無治療能力，於急性失血性休克階段並不適合。無法作為本例的急診首檢。

答案解析

本案 67 歲男性： • 持續大量鮮血便，低血壓 90/50 mmHg（輸 500 mL 生理食鹽水後仍僅 96/65 mmHg）、心搏 105/min，屬 hemodynamically significant LGIB。
• NG tube 沖洗未見血，降低上消化道出血之可能。
• 血清肌酸酐 0.8 mg/dL，腎功能良好，可安全使用含碘顯影劑。

符合 2023 ACG 指引條件：「對仍在出血且血流動力顯著不穩的 hematochezia 病人，建議首檢 CTA 以快速定位」。CTA 完成後若顯示造影劑外滲，可立即轉入同一血管室進行經導管動脈栓塞，縮短止血時間並改善預後。故最優先安排之檢查應為 CT angiography (選項 C)。

臨床重要性

急性 LGIB 佔住院腸胃出血的比率日增，正確選擇「先 CTA，再視需要導管治療」的流程，可：

1. 避免盲目、視野受限的急診結腸鏡，
2. 減少不必要侵入性導管操作，
3. 提高止血成功率與降低再出血風險。
   臨床人員應熟悉院內 CTA 與介入團隊的 on-call 流程，確保對休克病人能在黃金時間完成診斷與治療。