在一位有第2型糖尿病有明顯蛋白尿的患者中，區分單純性糖尿病腎臟病變與非糖尿病性腎絲球病變，下 列哪一項最沒有診斷價值？

本題觀念：

在 type 2 diabetes 合併明顯蛋白尿時，臨床醫師必須判斷腎損害是單純 diabetic kidney disease (DKD) 還是另有 non-diabetic glomerular disease (NDKD)。可透過病程長短、視網膜病變、尿液沉渣是否具「活動性」(glom­erular hematuria、RBC casts) 等線索來推估；而單純蛋白尿的量通常不能有效區分兩者。

選項分析

• 選項 A　被診斷糖尿病的時間長短
  DKD（尤其 type 1）典型需數年才出現蛋白尿；若糖尿病病程很短即出現大量蛋白尿，更應懷疑 NDKD。多數研究顯示「病程短」具相當敏感度與專一度辨識 NDKD(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項 B　有增殖性視網膜病變
  視網膜與腎臟之微血管病變常並行；在 type 2 DM 有增殖性 retinopathy 時，腎病變為 DKD 的機率顯著升高，缺乏 retinopathy 則提示 NDKD(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, diabetesresearchclinicalpractice.com)。

• 選項 C　蛋白尿的嚴重程度
  DKD 和多種原發性腎絲球病都可產生 massive proteinuria 或 nephrotic syndrome，臨床研究顯示 24 小時蛋白排泄量在 DKD 與 NDKD 之間無顯著差異，診斷區分價值最低(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com)。

• 選項 D　有腎絲球性血尿
  紅血球變形 (acanthocyturia) 或 glomerular hematuria 在 DKD 罕見，若出現常指向 NDKD，屬重要提示徵象(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項 E　尿液出現紅血球圓柱體
  RBC casts 幾乎專屬於急、慢性腎絲球炎；在糖尿病患者若見到，極可能為 NDKD 而需腎臟穿刺(kidneyfoundation.cachefly.net)。

答案解析

上述各線索中，A、B、D、E 均能明顯改變對 DKD 與 NDKD 的臨床推論：
‧ 病程長短與視網膜病變反映全身微血管受損的時間與範圍；
‧ 活動性尿沈渣 (glom­erular hematuria、RBC casts) 直接指出有免疫性或增殖性腎絲球病變。
相對地，「蛋白尿的嚴重程度」僅代表腎絲球濾過屏障受損程度，兩類疾病皆可能表現為微量至巨量蛋白尿，因此診斷鑑別力最差，最沒有價值，故正確選項為 C。

臨床重要性

若 type 2 DM 病人短期內即出現大量蛋白尿，但缺乏 retinopathy 並合併 glomerular hematuria 或 RBC casts，應及早安排腎臟穿刺，以免延誤可治療之膜性腎病、IgA nephropathy 等可逆性腎絲球病。