病人因倦怠及食慾不振而來就醫，抽血檢查結果如下：Free T4=1.00ng/dL (0.7-1.48)，TSH=1.85mU/L (0.35-4.94)，BUN=15mg/dL (<25)，Cr=0.6mg/dL (<1.2)，ALT=450 U/L (<41)，AST=350 U/L (<31)，ALP=650 U/L (<104)，γ-GT=790 U/L (<50)，Bil(T)/(D)=2.5/1.85 mg/dL (<1.1/<0.4)，Albumin=3.9 g/dL (>3.5)，Prothrombin time INR=1.05，Anti-HCV (+)，HCV RNA: Not detected，HBsAg (+)，HBV DNA=500 IU/mL。下列敘述何者正確？

本題觀念：

本題重點在於：

1. 藉由肝功能檢查中AST、ALT與ALP、γ-GT的相對升高，判斷肝臟損傷屬於肝細胞型、膽汁鬱積型或混合型（R ratio 計算）。
2. 以HBV與HCV血清標誌物及病毒量結果，區分急性與慢性、活動性與清除狀態。
3. 依據凝血功能（PT/INR）與白蛋白判斷是否已有肝衰竭失代償。

選項分析

• 選項A 病人有hypothyroidism。
  — free T4及TSH均在正常範圍，沒有生化性甲狀腺功能低下的證據，故此選項錯誤。

• 選項B 病人有急性肝炎發作，應與B型肝炎病毒有關。
  — 急性B肝時，ALT/AST常顯著升高（數百至數千），伴隨黃疸及凝血異常；本例ALT約450 U/L、ALP約650 U/L、γ-GT 790 U/L，以膽汁鬱積為主（下詳），且HBV DNA僅500 IU/mL，非急性感染常見之高拷貝數，且凝血功能、白蛋白正常，未見急性失代償，故此選項不合。

• 選項C 病人有急性肝炎發作，應與C型肝炎病毒有關。
  — 雖抗-HCV陽性，但HCV RNA未偵測到，表示既往感染後清除或成功治療，沒有現行C肝病毒複製（無活動性感染）。因此非急性C型肝炎，選項錯誤 (hepatitisc.uw.edu)。

• 選項D 病人有急性肝炎發作，其病因很可能為膽汁滯留性肝病 (cholestatic liver disease)。
  — 本例肝酵素以ALP及γ-GT明顯升高為主，轉氨酶上升程度相對較輕。以R值=(ALT/ALT ULN)/(ALP/ALP ULN)=(450/41)/(650/104)≈11/6.25≈1.76，R<2，符合膽汁鬱積型肝損傷定義 (ncbi.nlm.nih.gov)。此外，無活動性HBV或HCV感染，也未見其他系統性疾病或藥物病史，最符合膽汁鬱積性肝病表現。

• 選項E 病人已有肝臟失代償現象 (liver decompensation)。
  — 肝衰竭失代償常見白蛋白下降、凝血功能（PT/INR）延長、腹水或肝性腦病等臨床表現；本例Alb 3.9 g/dL、INR 1.05均在正常，且無腹水、出血傾向，故未達失代償標準。

答案解析

本例呈現肝功能以ALKP和γ-GT遠高於AST/ALT，且R值<2，符合膽汁鬱積型肝損傷。病人HCV抗體(+)、HCV RNA(-)代表既往感染已清除；HBsAg(+)但HBV DNA僅500 IU/mL，且PT/INR、白蛋白正常，為低複製型慢性B肝，非急性B肝。因此，最可能的臨床情境是急性或亞急性膽汁鬱積性肝病，而非急性病毒性肝炎或肝衰竭失代償，故選D。

臨床重要性

正確區分肝功能檢查的損傷模式，可迅速導向肝細胞型、膽汁鬱積型或混合型，進而決定是否需要影像學檢查（例如肝膽超音波、ERCP）、排除膽道阻塞或藥物性膽汁鬱積，或進一步針對病毒性/自體免疫性肝病檢驗。R ratio是一個簡便工具，有助於臨床初步分類並縮短診斷時間。