李先生，64歲，糖尿病病史為8年，一年前因冠狀動脈疾病(three vessles disease )進行心導管，並置放 支架，目前使用之血糖控藥物為胰島素 insulin degludec (70%)/aspart (30%)。高血壓藥物為每 日Valsatan 160mg 及Amlodipine 5mg ，膽固醇藥物為 Atorvastatin 每日40mg。目前之空腹血糖為 132 mg/dL，HbA1c 為 7.0 %，LDL cholesterol 為 55 mg/dL，HDL cholesterol 48 mg/dL，Triglyceride 為 628 mg/dL，尿液顯示有巨量白蛋白尿 (macroalbuminuria)，且有非增殖型視網膜病變 (Non-proliferative retinopathy)，目前應該增加使用下列哪一項藥物?

本題觀念：

探討2型糖尿病合併嚴重高三酸甘油酯與微血管併發症（視網膜病變、巨量白蛋白尿）時的藥物選擇策略。重點在快速將TG降至安全範圍（＜500 mg/dL）以預防急性胰臟炎，並同時利用藥物對糖尿病微血管病變（特別是視網膜病變與腎病變）的附帶保護作用。

選項分析

• 選項A Ezetimibe
  抑制腸道膽固醇吸收，可再降低約15–20% LDL-C，主要用於LDL-C未達標者。患者LDL為55 mg/dL，已低於動脈粥樣硬化性心血管疾病次預防目標（＜70 mg/dL），且本題關鍵為TG過高，非LDL控制不足，故不適合增加ezetimibe。

• 選項B Cholestyramine
  Bile acid sequestrant降LDL效果明顯，但可誘發VLDL合成反而使TG升高，嚴重HTG患者禁用，反而惡化病情。

• 選項C PCSK9 inhibitor
  進一步降低LDL-C 40–60%，適用於LDL-C持續高於70且高風險患者。此患者LDL已達標，且核心問題為TG過高，不是LDL不足。

• 選項D Fenofibrate
  Fibrate類首選藥物，能將TG降低20–50%，是TG＞500 mg/dL患者預防胰臟炎的首選藥物；同時，FIELD 與 ACCORD-Eye大型試驗顯示fenofibrate在2型糖尿病患者中可減緩

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