40歲企業主管因有心悸及呼吸困難有一個星期之久，乃前往A院求診，認定是上呼吸道感染，但處置無效，三天後至B院。病人在2009年診斷突發性上心室快跳，且有多年肥胖(BMI=41.5 Kg/m²) 。理學檢查: BP: 156/91 mmHg, HR:141/min, RR:28/min, Temp: 36.90℃, SpO2: 97%，無貧血，頸靜脈正常，甲狀 腺未有異常，胸部有混濁呼吸聲，心臟稍大，不正常律動，未有S3及心雜音，肝脾不大，無腹水，雙下 肢微腫時，心電圖、胸部X-光及胸部電腦斷層如圖。其生化及血液氣體檢驗如表。請問下列何項診斷最 正確?

本題觀念：

急性肺動脈栓塞 (pulmonary embolism, PE) 所引起的右心負荷急劇上升，可在心電圖、動脈血氣與 NT-proBNP 等檢查呈現「右心受壓」表徵，影像學上最具決定性的證據為 CT pulmonary angiography 內之肺動脈充盈缺損。本題即圍繞此「急性右心負荷＋肺動脈內血栓」的鑑別診斷。

影像分析：

1. 心電圖

   • 節律規則、心室率約 140/min，屬 sinus tachycardia。
   • V1-V3 及 inferior leads 可見 T wave inversion，伴輕度右軸偏移；I 導程深 S 波、III 導程 Q 波＋倒 T 波，形成經典 S₁Q₃T₃ pattern。以上屬急性右心負荷典型表現。

2. 胸部 X-ray

   • 心臟大小無明顯擴大，兩肺紋理部分區域變少並呈相對透明 (Westermark sign)，右下葉近胸膜處淡淡楔形實變陰影，符合 Hampton hump。雖敏感度低，但在臨床情境下具高度提示性。

3. 胸部 CT (axial 與 coronal)

   • 主肺動脈及左右肺動脈幹可見低密度充盈缺損被對比劑包圍，呈「中央栓子」樣 (central filling defect)。
   • 右心室略大於左心室，肺動脈主幹直徑增大，皆為急性右

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