30歲男性，4年前被診斷B型肝炎，最近3週有疲倦、黃膽現象。病患偶爾喝一瓶啤酒，並無服用任何藥物。身體檢查:體溫36.1℃、血壓120/65mmHg、脈搏100/min、呼吸16/min，右上腹有輕度壓痛。血液檢查:Bilirubin(T)/(D):3.8/1.8mg/dL、AST:1100U/L、ALT:1450U/L、PT INR:1.2、HBsAg(+)、IgG-anti-HBc(+)、IgM-anti-HBc(-)、HBV-DNA<20U/L、anti-HCV(-)，超音波僅發現肝臟實質為heterogeneous echotexture，無其它異常。此病患最可能診斷為？

本題觀念：

本題探討慢性B型肝炎合併其他肝炎病毒誘發急性肝炎的鑑別診斷。重點在於辨別：急性HBV再活化（reactivation）、急性酒精性肝炎、膽囊炎、肝細胞癌、以及D型肝炎病毒（HDV）在慢性HBV病人身上的superinfection。關鍵實驗室特徵是IgM-anti-HBc、HBV-DNA量，以及其他肝功能指標。

選項分析

• 選項A 急性酒精性肝炎
  急性酒精性肝炎常見AST/ALT比值＞2，且ALT通常不超過300 U/L。而本例AST 1100、ALT 1450，都遠超此範圍，且AST/ALT比<1，不符酒精性肝炎典型模式。此外病史僅偶爾一瓶啤酒，排除此診斷。

• 選項B 急性膽囊炎
  急性膽囊炎以右上腹持續疼痛、發燒、白血球增多為主，本例僅有輕度壓痛，無發燒或明顯白血球升高，且ALT/AST劇烈上升至千以上，膽囊炎不會造成如此顯著肝酵素升高。

• 選項C 肝細胞癌
  肝癌通常在慢性肝炎或肝硬化病程中逐漸出現體重減輕、腹水、肝功能破壞等緩進性表現，影像學會見肝實質結節或腫瘤，本例超音波僅見肝實質回聲不均，無可疑腫塊，且肝酵素急劇飆高、黃疸突發，不符合HCC表現。

• 選項D B型肝炎病毒再活化(reactivated HBV infection)
  再活化時IgM-anti-HBc常為陰性，但HBV-DNA必顯著升

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