一位病人的動脈血氣體分析結果： pH 7.30，PaCO 2 32 mmHg，HCO3- 16 mEq/L ，血Na+ 136 mmol/L ，血Cl-100 mmol/L ；尿Na+ 60 mmol/L ，尿K+ 40 mmol/L ，尿Cl- 115 mmol/L ，這是何種酸鹼平衡異常？

本題觀念：

酸鹼平衡判讀須依序確認 (1) pH 判定酸鹼狀態、(2) 看 HCO3⁻ 與 PaCO₂ 分辨代謝或呼吸主因、(3) 計算 serum anion gap (AG = Na⁺ – Cl⁻ – HCO3⁻) 判斷是否為高陰離子隙 (high-AG) 或正常陰離子隙 (normal-AG) 代謝性酸中毒、(4) 以 Winter’s formula 預測應有的 PaCO₂ = 1.5 × HCO3⁻ + 8 ± 2，藉此排除或確認合併呼吸性失衡。(ncbi.nlm.nih.gov, en.wikipedia.org)

選項分析

• 選項 A 高陰離子隙代謝性酸中毒

  1. pH 7.30 顯示 acidemia。
  2. HCO3⁻ 16 mEq/L↓，PaCO₂ 32 mmHg↓ → 主因屬代謝性酸中毒。
  3. AG = 136 – 100 – 16 = 20 mEq/L (>12) → 高陰離子隙。
  4. Winter’s 預測 PaCO₂ = 1.5 × 16 + 8 = 32 ± 2，實測 32 mmHg 落在範圍內 → 無額外呼吸問題。條件完全符合。

• 選項 B 正常陰離子隙代謝性酸中毒
  AG 實算 20 mEq/L，已超過正常上限，排除。

• 選項 C 高陰離子隙代謝性酸中毒合併呼吸性鹼中毒
  若同時有呼吸性鹼中毒，實測 PaCO₂ 應低於 Winter’s 預測值 (<30 mmHg)。實測 32 mmHg 正好符合預測，故無額外呼吸性鹼中毒。

• 選項 D 急性呼吸性酸中毒
  呼吸性酸中毒特徵為 PaCO₂ 上升、pH 下降；本案 PaCO₂ 下降，不符。

答案解析

依序計算與比對可知：主要為高陰離子隙代謝性酸中毒，呼吸系統已做適當代償而無第二種呼吸性酸鹼失衡，故最佳選項為 A。造成 high-AG 代謝性酸中毒的常見病因記憶訣語 “MUDPILES” (如 diabetic ketoacidosis、lactic acidosis、腎功能衰竭等)，臨床需再追查真正病因並對症治療。

臨床重要性

迅速計算 AG 與套用 Winter’s formula 可在急診或加護病房第一時間辨識單純或混合性酸鹼失衡，避免漏診合併呼吸問題，同時導引後續對病因（DKA、敗血性休克、毒物）之針對性處置。