114年:醫學五(2)

下列何者不是肝臟移植的適應症?

A乙醯胺酚( acetaminophen )過量引發的肝毒性導致急性肝衰竭
B慢性B型肝炎引發急性發作及肝衰竭
C慢性C型肝炎合併肝硬化、嚴重腹水及肝腎症候群( hepatorenal syndrome )
D小型肝細胞癌合併門脈分枝腫瘤血栓及末期肝病

詳細解析

本題觀念:

肝臟移植的適應症核心在「無法逆轉且預期短期內高死亡率」的肝功能衰竭,包括

  1. 急性肝衰竭(acute liver failure)
  2. 慢性肝病進入失代償階段(decompensated cirrhosis)
  3. 符合嚴格腫瘤範圍的早期 hepatocellular carcinoma (HCC)

其中 HCC 是否能移植,必須符合 Milan 及同類標準:單顆 ≤5 cm 或 ≤3 顆且每顆 ≤3 cm,且「不能有巨觀血管侵犯或遠端轉移」。一旦出現門脈腫瘤血栓(macrovascular invasion),預後差,傳統上列為移植禁忌症。(mdpi.com)

選項分析

  • 選項A:乙醯胺酚過量引發的急性肝衰竭
    乙醯胺酚是美國最常見的急性肝衰竭原因。若 N-acetylcysteine 無法阻止惡化、預後指標(King’s College Criteria 等)顯示死亡風險極高,肝移植成為唯一挽救生命的根本治療,因此屬適應症。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

  • 選項B:慢性 B 型肝炎急性發作併肝衰竭
    HBV-相關 acute-on-chronic liver failure 30–70 % 短期死亡率;在抗病毒與支持療法無法改善時,國際指南皆建議列入移植候選。屬適應症。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

  • 選項C:慢性 C 型肝炎肝硬化,合併嚴重腹水與 hepatorenal syndrome
    Refractory ascites 及 HRS 皆代表末期肝病,三個月死亡率可達 50–90 %。肝移植既可解除門脈高壓又可逆轉腎臟血流障礙,是公認適應症。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

  • 選項D:小型 HCC 但合併門脈分枝腫瘤血栓與末期肝病
    雖然腫瘤直徑小,但出現門脈腫瘤血栓屬「宏觀血管侵犯」,已超出 Milan 及各擴大標準範圍,傳統上視為移植禁忌;若無成功 down-staging,不得接受移植。故「非」適應症。(mdpi.com)

答案解析

三個正確適應症(A、B、C)皆符合「不可逆且短期死亡高」的移植原則;而選項 D 雖為「小型」HCC,卻伴隨門脈分枝腫瘤血栓,屬巨觀血管侵犯,違反 Milan 標準、預後極差,國際登錄與多中心研究仍將其列為絕對或幾近絕對禁忌,除非經完整 down-staging 且證實血栓完全消失,否則不得移植。因此最終「不是肝臟移植適應症」的選項為 D。

臨床重要性

正確判斷 HCC 是否有血管侵犯是移植成敗關鍵;讀片時須特別檢查第一、二級門脈分枝。對急性肝衰竭或失代償肝硬化病人,及早轉介移植中心可降低等待期死亡。