109年:醫學五(2)
74歲的老先生，於醫院接受自費的全身健康檢查，胃鏡檢查發現有胃潰瘍，其後於門診追蹤時，該病患曾多次詢問醫師是否應該進行胃鏡切片檢查，但醫師僅建議先行服用胃潰瘍藥物， 4 個月後再做胃鏡追蹤。但胃鏡檢查 3個月後，該病患的體重開始下降，胃鏡及切片檢查發現該病患罹患胃腺細胞癌，病患接受了手術及化學治療，仍然不幸於 1 年後死亡。該案進入訴訟程序，醫院所提供的病歷紀錄中，比家屬於偵查程序中影印的病歷紀錄多出了「病患拒絕切片檢查、病患想先吃藥」等敘述，法院認定該敘述無效，判決醫師未及時向患者充分解釋切片檢查之必要性以及不檢查之危險性，而判決被告醫師有所過失。 下列敘述，何者錯誤？
A醫療糾紛發生後，醫師本來就應該補充病歷記錄。本案中，法官並不能因為醫師補充病歷記錄，就認為該紀 錄無效，因而判決醫師敗訴
B醫療糾紛發生後，醫師雖然可以補充病歷記錄，但應該在補充記錄的地方，加註補充記錄當時的年、月、 日。以免法官認為該補充記錄之相關記錄，為事後所偽造或變造之病歷，從而認定該敘述無效
C醫療糾紛發生後，醫師如果所補充記錄之病歷，並非事實，在刑法上，會涉及相關業務文書登載不實罪
D醫療糾紛發生後，醫師如果所補充記錄之病歷，並非事實，在民法上，可能會負擔相關舉證妨礙的不利益， 從而負起舉證責任
詳細解析
本題觀念：
聚焦於醫療糾紛發生後醫師對病歷之「補記」行為與法律後果，包括刑事上「業務上文書登載不實罪」、民事訴訟中「舉證責任」及病歷證據能力的認定。
選項分析
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選項A
敘述「醫療糾紛後醫師本來就應該補充病歷，且法官不能因此認定補充無效」與實務與法規明顯不符。事後補記若未依規定標註時間、補記人，或內容有偽造之嫌，法院可依證據能力法則認定該補充內容無效，並對醫師不利。故A錯誤。 -
選項B
實務上若確有必要補記，須在補記處明「補記時間（日、月、年）」、「補記原因」及「補記人姓名與職稱」，並保留原始病歷，方可減少被法院否定之風險 (jjmlaw.tw)。B選項內容正確。 -
選項C
若醫師於病歷中登載不符合事實之記錄，有構成《刑法》第215條（業務上文書登載不實罪）要件：從事業務之人、業務文書、明知不實及足以生損害於公眾或他人 (nurse-newsletter.org.tw
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