承上題【王先生 67歲， 75公斤，無藥物過敏史，口服藥慢性處方箋如下： metformin 500 mg BID ； omeprazole 20 mg QD； atorvastatin 20 mg QD ； amlodipine 5 mg QD 。新增處方 ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg （ Harvoni®）QD PO。下列敘述何者正確？】，王先生此次檢測腎功能 creatinine clearance 為 25 mL/min ，下列何者須停藥？

本題觀念：

本題考慮慢性腎臟病患者（creatinine clearance <30 mL/min）用藥安全性評估，重點在於藥物的主要代謝與排泄途徑，以及腎功能不全對藥物蓄積和副作用風險的影響。尤其Metformin於嚴重腎功能不全患者中易造成metformin-associated lactic acidosis，為禁用適應症。

選項分析

• 選項A metformin
  Metformin主要經腎臟排泄，其活性藥物與代謝物在腎功能不佳時易蓄積，引發乳酸性酸中毒風險。各大指南與藥物單一建議：當eGFR或CrCl <30 mL/min，即為metformin禁用條件，必須停藥(dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com)。

• 選項B omeprazole
  Omeprazole屬質子幫浦抑制劑，經肝臟CYP系統代謝，腎臟排泄佔極少部分。廠商與藥典均無腎功能不全劑量調整需求，即使CrCl <10 mL/min亦可照常給藥，不需停藥([drugs.com](https://www.drugs.com/dosage/omeprazole.html?utm_s

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