109年:藥學四(第2次)
18歲男性， osteosarcoma 手術後接受 high dose methotrexate 。 Methotrexate 20 g （ 12 g/m2）in NS 500 mL IV infusion 4 hrs， leucovorin 15 mg IV Q6H beginning at hour 24 。 Methotrexate 血中濃度於第 4 、 48 及 72 小時，分別為1,300、 4.5及 1.2 µM ；目前腎功能未發生明顯變化。下列敘述何者正確？
Amethotrexate排除延遲，應增加 leucovorin 劑量以減輕毒性
Bmethotrexate排除延遲，應增加 leucovorin 劑量以促進 methotrexate 排除
Cmethotrexate排除正常，保持 leucovorin 原劑量至 methotrexate 濃度＜ 0.1 µM
Dmethotrexate排除正常，可停用 leucovorin
詳細解析
本題觀念：
高劑量 Methotrexate (HDMTX) 需同步 leucovorin rescue，透過監測血中 Methotrexate 濃度判斷清除是否正常或延遲，並依據不同延遲程度調整 leucovorin 劑量，以降低骨髓、腸道及腎毒性風險。
選項分析
- 選項A
本例 48 小時及 72 小時血中 MTX 濃度分別為 4.5、1.2 µM，遠高於正常消除應有的 48 小時＜1 µM、72 小時＜0.2 µM 標準，屬「延遲清除」情形。此時應依照延遲早期或晚期清除標準，提高或延長 leucovorin 救援劑量，主要目的是增加細胞內可用葉酸基底，拮抗 MTX 抑制，減輕毒性；與 MTX 清除速率無關 (drugs.com)。 - 選項B
Leucovorin rescue 並不參與 MTX 排除代謝，其機轉在於補充被 MTX 抑制的還原型葉酸，不具促進 MTX 清除功能，故選項錯誤。 - 選項C
本例顯屬清除延遲，非「清除正常」，不應依照正常劑量維持至 MTX＜0.1 µM；錯誤。 - 選項D
若清除正常且 MTX 濃度已達安全值，方可停止 leucovorin；本例血中
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