膜性腎病變病人突然右側腰部劇烈疼痛合併血尿,體溫36.2℃、脈搏80次/分、呼吸18次/分、 血壓142/90mmHg,尿液檢驗呈現WBC50-100/HPF(正常值<30/HPF)、RBC 200-300/HPF (正常值<20/HPF)、Protein 3+,下列何者為須優先考慮的診斷?

本題觀念

本題聚焦於 nephrotic syndrome（特別是 membranous nephropathy）所導致的高凝血體質及其最常見的靜脈血栓併發症──急性腎靜脈栓塞（renal vein thrombosis, RVT）。急性 RVT 的典型臨床表現為突發側腹（flank）劇烈疼痛合併肉眼血尿，並可於尿液中見到顯微鏡下紅血球及蛋白尿。

選項分析

• 選項A 腎靜脈栓塞
  急性 RVT 常見於 nephrotic syndrome 尤其 membranous nephropathy，原因在於嚴重低白蛋白血症會造成抗凝因子（如 ATIII）流失，加之凝血因子及血小板活性上升，促使靜脈血栓形成。急性表現為突發側腹痛、腎區觸痛，並伴有 macroscopic hematuria；尿中亦可能見蛋白尿及少量白血球。
  (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項B 急性腎盂腎炎
  典型三大症狀為發燒（常≥38℃）、寒顫、側腹痛，並伴尿頻、尿急、排尿灼熱感等下泌尿道症狀。雖偶有無熱型（afebrile）情形，但此類患者往往最終被診斷為其他疾病；本例無發燒且缺乏下泌尿道症狀，診斷機率低。
  (aafp.org)

• 選項C 腎結石合併腎水腫
  結石引起的絕大多數疼痛呈典型絞痛（colicky pain），向腹股溝放散，影像檢查常見腎盂或輸尿管擴張（水腫）；本例未提及任何影像學發現，也未描述絞痛特性，且已有重度蛋白尿背景，不符首要考量。

• 選項D 腎臟腫瘤
  腫瘤引起之血尿多為無痛性（painless hematuria），疼痛若有也通常為鈍痛、慢性漸進式，非急性劇烈疼痛，故不符合本例急性發作特徵。

答案解析

膜性腎病變患者屬於 nephrotic syndrome，其低白蛋白血症及高凝環境最易併發靜脈血栓形成，尤其是腎靜脈栓塞。急性 RVT 臨床上典型為突發側腹劇痛合併 macroscopic hematuria，並可於尿液檢查見蛋白尿和紅血球；可因腎組織缺血、梗塞而誘發 pyuria。患者無明顯發燒或下泌尿道症狀，符合急性 RVT 而非感染性疾病，本題應優先考慮選項A。
(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

核心知識點

• Nephrotic syndrome 之高凝血機轉：失去抗凝因子（例 ATIII）、肝臟補償性合成更多凝血因子、血小板功能增強
• Membranous nephropathy 為成人 nephrotic syndrome 常見病因，VTE（包括 RVT、PE）盛行率可達20–33%
• Renal vein thrombosis 臨床型態：
  • 急性：突發 flank pain、costovertebral angle tenderness、macroscopic hematuria、蛋白尿，有時伴 pyuria
  • 慢性：多為無症狀，偶於影像檢查或靜脈腎盂攝影時發現
• 與 RVT 臨床相近之差異點：
  • Acute pyelonephritis：發燒、下泌尿道症狀、影像可見腎實質炎症或腎盂擴張
  • Urolithiasis：絞痛、影像顯示結石及水腎
  • Renal tumor：無痛性血尿、慢性鈍痛

臨床重要性

對 nephrotic syndrome 患者若出現突如其來之側腹劇痛合併血尿，應立即懷疑腎靜脈栓塞，並以 CT 靜脈攝影或 MR venography 確診。及早抗凝治療可降低腎功能惡化及遠端栓塞（如肺栓塞）風險。