照護品質維護為專科護理師的核心能力之一，在參與急診病人跌倒根本原因分析 (root cause analysis， RCA)時，與小組成員運用時序法，列出事件發生時間的先後順序，為根本 原因分析的哪一個階段?

本題觀念：

本題考察專科護理師在參與急診病人跌倒事件的根本原因分析 (Root Cause Analysis，RCA) 流程中，各階段之任務定位。特別聚焦於「時序法 (chronology/timeline method)」——列出事件發生時間先後順序，此技巧在 RCA 哪一階段使用。

選項分析

• 選項A：RCA前的準備
  根據文獻，RCA Preparation 階段主要是：組隊 (establish team)、定義問題範疇、蒐集初步資料、選擇分析工具等 (例如收集病歷、訪談當事人)，並不涉及詳細的時序繪製。時序法需在資料蒐集後，團隊共識會議中用以還原事件經過，屬於後續分析步驟，故此選項不符 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項B：找出近端原因 (proximate cause identification)
  多數根本原因分析模型皆將「繪製事件時序」屬於近端原因 (proximate causes) 的識別，亦即在瞭解各個關鍵事件的先後順序後，才能辨認哪些是導致不良後果的直接因素。PubMed 一篇系統性回顧即指出：RCA 包含四大步驟──RCA preparation、

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