建構醫院病人安全通報系統,發展概念不包含下列何項?

本題觀念：

病人安全通報系統（TPR, Taiwan Patient-safety Reporting system）核心在於建立「非追責、共同學習」的文化，透過事件匿名、自願、保密、不究責及共同學習五大原則，鼓勵各醫療機構通報異常事件，分析其原因，並共享經驗與資訊，以預防相同錯誤再發生，進而提升整體就醫安全與品質(hlm.tzuchi.com.tw)。

選項分析

• 選項A 釐清責任歸屬
  病安通報系統強調不究責（no blame）原則，目的在於營造安全且正向的通報文化，避免因責任歸屬而使通報資訊不足或不正確。系統設計刻意不追蹤個案責任，僅聚焦事件本質及流程面缺失，不包含釐清責任歸屬的機制，故此為不合項目(hlm.tzuchi.com.tw)。

• 選項B 分析事件原因,防錯誤再發生
  TPR明訂：可藉通報「發覺錯誤、分析錯誤本質與原因，進而建立預防作法，以避免同樣錯誤在不同機構或個人重複發生」；這正是通報系統設立的主要功能之一(hlm.tzuchi.com.tw)。

• 選項C 鼓勵通報
  系統以自願（voluntary）為原則，並透過匿名、自願及保密等機制，降低通報門檻，進而鼓勵醫療人員主動通報異常事件，屬TPR推動之關鍵策略(hlm.tzuchi.com.tw)。

• 選項D 建構異常事件學習與資訊分享的平台
  TPR不僅做趨勢分析，更「建立機構間經驗分享以及資訊交流之平台」，透過季報與案例分享，讓各院所互相學習、改善流程，達到跨機構的共同進步(hosp.chimei.org.tw)。

答案解析

透過上述分析，TPR核心五大原則已明確排除任何追究個別責任的機制，專注在匿名通報、深入剖析原因、分享學習與防錯設計。選項A「釐清責任歸屬」與系統「不究責」宗旨相違，故為唯一不屬於TPR發展概念的選項。

核心知識點

• 病人安全通報系統（TPR）五大原則：匿名、自願、保密、不究責、共同學習
• 系統功能：異常事件收集、根本原因分析、趨勢報告與警示、預防機制建立
• 機制特性：建立跨院所經驗與資訊分享平台
• 與懲處型通報之區別：TPR屬於「非追責」外部通報系統，強調文化營造與錯誤防範

臨床重要性

建置正向、無懼通報文化能顯著提升醫療品質與病人安全。醫護人員應深入了解TPR原則並主動參與通報與學習，以減少醫療事故發生風險。