有關根本原因分析(root cause analysis, RCA)敘述,下列何者最適當?

本題觀念：

本題聚焦於病人安全領域中「根本原因分析」（Root Cause Analysis, RCA）的核心特性，包括其分析時機（Reactive vs. Proactive）、分析範疇（系統性 vs. 人為因素）、流程與組織架構，以及適用情境等。

選項分析

• 選項A 「屬預應式的系統分析」
  RCA屬於對已發生重大不良事件的回顧性（retrospective）、反應式（reactive）分析方法，目的在於釐清錯誤為何發生，而非事前預測（proactive）或預防尚未發生的危害。與之相對的預應式方法（如FMEA）則是對潛在失敗模式及其後果進行事前風險評估。
  (psnet.ahrq.gov)

• 選項B 「主要在分析近端原因」
  RCA強調不僅要找出直接（近端、active）錯誤，更要探究隱性（潛在、latent）系統缺陷，避免僅將焦點放在個人失誤。其核心是透過系統性思維，挖掘根本（遠端）原因，而不只是表面近端失誤。
  (psnet.ahrq.gov)

• 選項C 「組織一個小組進行分析」
  RCA流程通常依既定步驟進行，包括組織多專業小組（multidisciplinary team），由不同角色（臨床、護理、質管、風險管理等）共同收集事件資料、重建事件歷程、分析活性錯誤與潛在失效，並擬訂系統性改進對策。
  (psnet.ahrq.gov)

• 選項D 「應用於風險評估三至四級的事件」
  根據IEC 61508等安全標準，風險評估結果以I~IV級表示：I、II級為不可接受或不希望發生的風險；III、IV級為可接受或需監控之風險。RCA主要用於嚴重不良事件或不可接受風險（I、II級），而非III、IV級可接受風險事件。
  (zh.wikipedia.org)

答案解析

根本原因分析（RCA）必須在事件發生後，以小組合作模式進行深度探討，識別系統性問題並制定改善措施，以降低再發風險。選項C直接點出「組織一個小組進行分析」為RCA不可或缺的步驟；其他選項則與RCA核心特性不符，因此C為最適當答案。

核心知識點

• 反應式（retrospective）vs. 事前預防式（proactive）分析工具：RCA vs. FMEA
• 系統性錯誤（latent errors）與活性錯誤（active errors）的區別
• 多專業小組運作：資料收集、事件重建、因果關係圖、5 Whys或魚骨圖法
• 風險分級與RCA適用範圍：不良事件與不可接受風險（I、II級）須運用RCA
• 改進措施須聚焦系統層次，優先採用強有力對策（engineering controls）而非僅教育宣導

臨床重要性

RCA能深入挖掘醫療過程中的系統性缺陷，提升組織安全文化，減少嚴重不良事件重演，對醫療品質與病人安全提升具關鍵意義。