114年:護理基本護理(2)
有關根本原因分析(root cause analysis, RCA)敘述,下列何者最適當?
A屬預應式的系統分析
B主要在分析近端原因
C組織一個小組進行分析
D應用於風險評估三至四級的事件
詳細解析
本題觀念:
本題聚焦於病人安全領域中「根本原因分析」(Root Cause Analysis, RCA)的核心特性,包括其分析時機(反應式 Reactive vs. 預應式 Proactive)、分析範疇(系統性 vs. 人為因素)、流程與組織架構,以及適用情境等。
選項分析
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選項A 「屬預應式的系統分析」
RCA屬於對已發生重大不良事件的回顧性(retrospective)、反應式(reactive)分析方法,目的在於釐清錯誤為何發生,而非事前預測(proactive)或預防尚未發生的危害。與之相對的預應式方法(如失效模式與效應分析 FMEA)則是對潛在失敗模式及其後果進行事前風險評估。
(psnet.ahrq.gov) -
選項B 「主要在分析近端原因」
RCA強調不僅要找出直接(近端、active errors 活性錯誤)錯誤,更要探究隱性(潛在、latent errors 潛伏錯誤)系統缺陷,避免僅將焦點放在個人失誤。其核心是透過系統性思維,挖掘根本(遠端)原因,而不只是表面近端失誤。
([psnet.ahrq.gov](https://psnet.ahrq.gov/prim
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