當醫院發生不良事件，採用「根本原因分析(RCA)」來進行調查時，下列何者屬於釐清事件發生的階段?

本題觀念：

題目在考「根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）」於醫院不良事件調查中的工作流程，各階段目的與核心工作內容。RCA是一套系統化、回溯性的方法，用於釐清事件發生過程、辨識近因（proximal causes）與根本原因（root causes）、並據此設計改善方案，避免事件再發。

選項分析

• 選項A 組織根本原因分析的團隊
  屬於RCA的「規劃與準備階段」，重點為成立跨領域調查小組、訂定調查範圍與目標。並非釐清事件發生過程的內容，故非本題所問階段。

• 選項B 找出近端原因
  屬於RCA的「釐清事件發生」階段。此階段需收集事實、整理時間線、製作流程圖或時間序列表，明確辨識造成事件結果的直接原因，也稱近因（causal factors）或前因（proximal causes）(zh.wikipedia.org)。

• 選項C 確認根本原因
  屬於RCA的「分析與探討階段」，即在收集並分類好所有近端原因後，進一步使用「5 Whys」、「魚骨圖」等工具，找出最核心的系統性缺失或設計漏洞。此階段並非釐清事件發生，而是糾結於後續深層分析。

• 選項D 設計

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