115年:護理基本護理(1)
有關紀錄書寫的原則，下列敘述何者錯誤？
A記錄病人的抱怨內容時應標註「病人主述」，以便能區辨非家屬所言
B病人的治療和反應皆應正確完整記錄，必要時其可作為法律證明文件
C針對病人的護理目標和護理措施的擬定應具體可行、避免過於理想化
D對執行護理措施後仍無法緩解的症狀，除了紀錄之外還需要報告醫師
詳細解析
本題觀念：
護理記錄書寫原則（Principles of Nursing Documentation）、SOAP記錄法、法律責任與護理過程。
選項分析
- A. 記錄病人的抱怨內容時應標註「病人主述」，以便能區辨非家屬所言 (錯誤)
- 解析：
- 術語誤用：「主述」（Chief Complaint, CC）通常專指病人入院或就診的主要原因（例如：「胸痛三天」），是一個特定的入院評估項目，而非指住院期間所有的日常抱怨。
- 記錄規範：在日常護理記錄（如SOAP的S段）中，病人的抱怨屬於「主觀資料」（Subjective data）。書寫原則是使用病人的原文（Verbatim）並加上引號（例如：病人表示「傷口很痛」），而非概括性地標註「病人主述」這個標籤。
- 區辨方式：若資料來源為家屬，應直接在內容中註明來源（例如：案妻表示「病人昨晚睡不好」），而非依賴「病人主述」此一標籤來做區隔。因此，要求對所有抱怨都標註「病人主述」既不符合慣用術語定義，也不是正確的區辨方式。
- 解析：
- B. 病人的治療和反應皆應正確完整記錄，必要時其可作為法律證明文件 (正確)
- 解析：護理記錄是合法的醫療文件（Legal Document）。根據醫療法規，記錄必須真實、準確、完整且即時，因為它在醫療糾紛或法律訴訟中具有證據效力。「凡沒記錄到的，視為沒做過」是臨床重要原則。
- C. 針對病人的護理目標和護理措施的擬定應具體可行、避免過於理想化 (正確)
- 解析：護理目標的設定應遵循 SMART原則（Specific 具體、Measurable 可測量、Achievable 可達成、Relevant 相關、Time-bound 有時限）。「具體可行」且「避免過於理想化」完全符合可達成性（Achievable/Realistic）的要求，確保護理計畫能真正落實。
- D. 對執行護理措施後仍無法緩解的症狀，除了紀錄之外還需要報告醫師 (正確)
- 解析：這屬於護理過程中的「評值」（Evaluation）與異常處理。若護理措施無效（例如給予止痛藥後疼痛未改善），護理師有責任採取進一步行動（報告醫師、調整計畫），不能僅止於記錄，否則可能涉及疏忽（Negligence）。
答案解析
答案：A 選項 A 的敘述錯誤在於混淆了「主述」（Chief Complaint）與日常的「主觀資料」（Subjective data），且錯誤地建議使用標籤而非直接引述或註明來源來區分資料提供者。正確的做法是直接記錄病人所述內容（加引號），若非本人所述則明確寫出資料來源（如家屬）。
核心知識點
- 護理記錄原則：真實性（Factual）、準確性（Accurate）、完整性（Complete）、即時性（Current/Timely）、組織性（Organized）。
- 主觀資料 (Subjective Data)：
- 定義：病人所說的話、感覺或症狀。
- 記錄法：盡量引用病人原文（使用引號 ""），若非病人本人（如家屬、照顧者）提供，必須明確註明來源。
- 術語區分：主述 (Chief Complaint) 是入院/就診的主要原因；主觀資料 (S) 是護理過程中的所有主觀訊息。
- 法律效力：護理記錄是法律文件，塗改需標準規範（畫線簽名，禁用立可白），未記錄視同未執行。
- 異常通報：評值後若問題未解決，必須向上呈報（Notify MD）並記錄處理過程。