有關慢性腎臟病的治療，下列何者最適當？

本題觀念：

本題考查 慢性腎臟病 (CKD) 的綜合治療策略，涵蓋高血壓控制用藥首選、糖尿病腎病變 (DKD) 的新型藥物 (SGLT2i) 應用、蛋白尿的藥物治療禁忌，以及腎病症候群的飲食衛教。這反映了近年來 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 指引與各大醫學會針對腎臟保護策略的重大更新。

選項分析

• A. 慢性腎臟病患者合併高血壓，其降血壓藥物首選為乙型腎上腺交感神經阻斷劑（beta blocker）：

  • 錯誤。根據 KDIGO 與台灣腎臟醫學會指引，CKD 合併高血壓（特別是伴有蛋白尿時），首選降壓藥物為 血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEi) 或 血管張力素受體阻斷劑 (ARB)。這類藥物能降低腎絲球內壓，具腎臟保護作用。Beta blocker 通常僅在合併特定心臟適應症（如心衰竭、冠心病）時才考慮優先使用，否則為後線用藥。

• B. 糖尿病慢性腎臟病患者使用第 2型鈉–葡萄糖共同轉運蛋白抑制劑（SGLT2 inhibitor）可有效降低腎功能衰退：

  • 正確。這是近年來腎臟科與糖尿病治療最重要的進展之一。大型臨床試驗 (如 CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) 證實，SGLT2 inhibitor (如 Dapagliflozin, Empagliflozin) 能透過 tubuloglomerular feedback 機制收縮入球小動脈，降低腎絲球內壓，顯著延緩 eGFR 下降並減少蛋白尿，且具心血管保護效果。目前國際指引 (KDIGO 2024, ADA) 已將其列為 DKD 的標準治療藥物。

• C. 患有重度蛋白尿之糖尿病慢性腎臟病患者，最好合併使用血管張力素轉化酶抑制劑（ACEi）和血管張力素Ⅱ型受體拮抗劑（ARB）來治療：

  • 錯誤。雖然單獨使用 ACEi 或 ARB 可減少蛋白尿，但研究 (如 VA NEPHRON-D, ONTARGET) 顯示，雙重阻斷 (Dual Blockade) RAAS 系統會顯著增加 高血鉀 (Hyperkalemia) 與 急性腎損傷 (AKI) 的風險，且未帶來額外的腎臟存活效益。因此，現行指引強烈建議 不要 同時合併使用 ACEi 與 ARB。

• D. 患有腎病症候群之慢性腎臟病患者，應採用高蛋白飲食療法以矯正低蛋白血症：

  • 錯誤。高蛋白飲食會增加腎絲球過濾率與腎絲球內壓 (Hyperfiltration)，反而加重蛋白尿並加速腎功能惡化。對於腎病症候群或 CKD 患者，指引建議採取 正常蛋白飲食 (約 0.8 g/kg/day) 甚至在某些情況下採低蛋白飲食，而非高蛋白飲食。治療低蛋白血症應著重於控制蛋白尿（如使用藥物）與維持適當營養熱量。

答案解析

正確答案為 (B)。SGLT2 inhibitor 已被證實具有獨立於降血糖之外的腎臟保護效果，是目前治療糖尿病慢性腎臟病 (DKD) 延緩腎功能惡化的核心藥物之一。

核心知識點

1. DKD 治療支柱 (Pillars of Therapy)：
   • RAAS Blockade: ACEi 或 ARB (首選，但在高血鉀風險下需監測，不可併用)。
   • SGLT2 Inhibitor: 延緩 CKD 進展、降低心衰竭風險 (eGFR 容許範圍內使用，新指引甚至下修至 eGFR 20 ml/min/1.73m² 仍可持續使用)。
   • nsMRA (Non-steroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonist): 如 Finerenone，用於經 ACEi/ARB 治療後仍有蛋白尿的 T2D CKD 患者。
2. CKD 飲食原則：避免高蛋白飲食，一般建議 0.6-0.8 g/kg/day (視期別與是否透析而定)。
3. CKD 高血壓首選：ACEi 或 ARB (特別是有微量白蛋白尿以上者)。

參考資料

1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: 強調 SGLT2i 為第一線腎臟保護藥物。
2. American Diabetes Association (ADA) Standards of Care in Diabetes: 建議 T2D 合併 CKD 患者應使用 SGLT2i。
3. VA NEPHRON-D Study: 證實 ACEi+ARB 併用增加副作用且無益處。