足月新生兒因分娩延長，婦產科醫師以真空吸引協助娩出。出生後兩小時頭圍增加1公分，膚色蒼白，心跳每分鐘190次，血壓 42/20 mmHg 。附圖為頭部剖面圖，最可能造成大量出血的位置為圖中何處？ 
詳細解析
本題觀念：
新生兒頭皮產傷與出血性休克之鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Neonatal Scalp Hemorrhages and Hemorrhagic Shock)。
本題測試重點在於區分三種常見的新生兒頭皮腫塊：產瘤 (Caput Succedaneum)、頭皮血腫 (Cephalohematoma) 與 帽狀腱膜下出血 (Subgaleal Hemorrhage)，並根據臨床表現（休克、頭圍快速增加、真空吸引病史）判斷出血位置。
影像分析：
附圖為頭部層次剖面圖，左側標示由外而內分別為皮膚 (Skin)、帽狀腱膜 (Epicranial aponeurosis)、骨膜 (Periosteum)、頭骨 (Skull)、硬腦膜 (Dura)。
- 位置 ② (Caput Succedaneum，產瘤)：位於帽狀腱膜 (Epicranial aponeurosis) 之上，即皮下組織層。表現為水腫或輕微出血，會跨越骨縫，通常出生即有，數天內自行吸收，不會造成休克。
- 位置 ① (Cephalohematoma，頭皮血腫)：位於骨膜 (Periosteum) 與頭骨 (Skull) 之間。血液受限於骨膜與骨縫的附著處，因此不會跨越骨縫。雖然可能導致黃疸或貧血，但受限於空間，極少造成大量失血至休克（除非合併凝血功能異常或多處血腫）。
- 位置 ③ (Subgaleal Hemorrhage，帽狀腱膜下出血)：位於帽狀腱膜 (Epicranial aponeurosis) 與骨膜 (Periosteum) 之間的疏鬆結締組織空間。此空間非常大，前至眼眶，後至頸部，兩側至耳部。血液可跨越骨縫並大量積聚。
- 位置 ④ (Epidural Hematoma，硬腦膜外血腫)：位於頭骨 (Skull) 與硬腦膜 (Dura) 之間。
選項分析：
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A. 圖中位置① (Cephalohematoma)： 這是骨膜下出血。雖然真空吸引可能導致此症，但其邊界受骨縫限制，出血量通常有限，極少導致低血壓休克或頭圍在短時間內劇烈增加。
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B. 圖中位置② (Caput Succedaneum)： 這是皮下水腫/出血。最常見且最良性，表現為頭皮腫脹，但僅是液體或少量血液積聚，絕對不會導致低血壓或休克。
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C. 圖中位置③ (Subgaleal Hemorrhage)：正確答案。
- 解剖位置：帽狀腱膜下空間 (Subgaleal space) 是一個巨大的潛在腔室。
- 病生理：真空吸引器 (Vacuum extraction) 的拉力容易扯斷此層的導靜脈 (Emissary veins)。
- 臨床表現：由於此空間缺乏邊界限制，血液可大量流失（可容納 260ml 以上，佔新生兒總血量 50-70%）。
- 符合題幹：
- 真空吸引病史：最強烈的危險因子。
- 頭圍增加：頭圍每增加 1 公分，約等於 40ml 的血液積聚，題幹中增加 1 公分且持續出血。
- 休克徵象：膚色蒼白、心跳快 (190 bpm)、嚴重低血壓 (42/20 mmHg)，顯示發生了低血容性休克 (Hypovolemic shock)。 這正是帽狀腱膜下出血的典型且危急表現。
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D. 圖中位置④ (Epidural Hematoma)： 這是顱內出血。雖然嚴重，但在新生兒中相對少見，且單純的硬膜外出血較少像帽狀腱膜下出血那樣，表現為"頭圍快速增加"伴隨"大量失血導致的低血容性休克"（顱骨限制了擴張，導致腦壓上升症狀會先於休克出現，除非合併其他出血）。
答案解析：
題幹描述一位經真空吸引分娩的新生兒，出現頭圍快速增加、蒼白、嚴重心搏過速與低血壓。這些是急性大量失血的徵兆。在新生兒頭部產傷中，唯有帽狀腱膜下出血 (Subgaleal Hemorrhage) 具有足夠大的潛在空間容納足以導致休克的血量（20-40% 血量流失即可致休克）。根據解剖圖，位置 ③ 即為帽狀腱膜下空間。
故正確答案為 C。
核心知識點：
| 特徵 | 產瘤 (Caput Succedaneum) | 頭皮血腫 (Cephalohematoma) | 帽狀腱膜下出血 (Subgaleal Hemorrhage) |
|---|---|---|---|
| 解剖位置 | 皮下 (腱膜上) | 骨膜下 (骨膜與頭骨間) | 腱膜下 (腱膜與骨膜間) |
| 跨越骨縫 | 會 | 不會 (受限於骨縫) | 會 (瀰漫性腫脹) |
| 臨床特徵 | 軟、凹陷性水腫 | 張力強、邊界清楚 | 波動感 (Boggy)、擴散至眼/耳/頸 |
| 出血量/風險 | 微量 (良性) | 中量 (可能黃疸/貧血) | 大量 (可致死性休克) |
| 與真空吸引關聯 | 常見 | 常見 | 高度相關 (高風險併發症) |
臨床重要性：
Subgaleal Hemorrhage (SGH) 是新生兒急症。由於早期可能僅表現為頭圍增加或躁動，臨床醫師對於接受真空吸引分娩的嬰兒必須高度警覺。一旦發現頭圍異常增加、生命徵象不穩（心跳快、血壓低），應立即懷疑 SGH 並給予輸液或輸血急救，延遲診斷死亡率高。