足月出生體重 3.1公斤之新生兒，剛出生時哭聲宏亮， Apgar score 於第一分鐘及第五分鐘為8分及9分。出生一小時後出現呼吸喘及發紺。聽診時發現其右邊呼吸音減弱，無腹部凹陷。下列何者為最可能的診斷？

本題觀念：

本題考查新生兒呼吸窘迫（Neonatal Respiratory Distress）的鑑別診斷，特別是針對單側呼吸音減弱與發病時間點的臨床推理。重點在於區分氣漏症候群（如氣胸）與先天性結構異常（如橫膈膜疝氣）。

選項分析

• A. 右側自發性氣胸 (Right spontaneous pneumothorax)：正確。

  • 流行病學與機制：氣胸是新生兒期最常見的氣漏症候群，發生率約 1-2%。雖然常發生於有肺部疾病（如 RDS、MAS）或接受正壓呼吸輔助的嬰兒，但也可能「自發性」發生於健康的足月兒。
  • 病程描述：患兒剛出生時狀況良好（Apgar 8/9，哭聲宏亮），這代表肺部初步擴張良好。隨後因哭鬧或建立功能性殘餘容積（FRC）時產生的高跨肺壓（Transpulmonary pressure）導致肺泡破裂。
  • 臨床表現：發病時間常見於出生後數小時內。典型症狀為呼吸急促、呻吟、發紺。理學檢查關鍵發現是患側（右側）呼吸音減弱。
  • 與題幹符合度：出生一小時後出現症狀、右側呼吸音減弱、無腹部凹陷（排除橫膈膜疝氣），完全符合自發性氣胸的典型表現。

• B. 發紺型先天性心臟病 (Cyanotic congenital heart disease)：錯誤。

  • 先天性心臟病主要表現為發紺，通常呼吸音是兩側對稱的（除非合併肺部異常或嚴重的心臟擴大壓迫）。單純的心臟病較難解釋「右側呼吸音減弱」這一特定的理學檢查發現。

• C. 左側橫膈膜疝氣 (Left diaphragmatic hernia, CDH)：錯誤。

  • 方向性不符：左側 CDH 會導致左側呼吸音減弱，心音偏向右側。題目敘述為「右邊呼吸音減弱」，若為 CDH 應懷疑右側（發生率較低，約佔 15%）。
  • 理學檢查不符：CDH 最具特徵性的徵象是腹部凹陷（Scaphoid abdomen），因為腹腔臟器（胃、腸、肝等）進入胸腔。題目明確指出「無腹部凹陷」，這是一個強烈的排除證據。
  • 病程：嚴重的 CDH 通常在出生當下即有嚴重窘迫，Apgar 分數常較低，且出生時哭聲可能微弱或立刻出現呼吸困難。

• D. 病毒性細支氣管炎 (Viral bronchiolitis)：錯誤。

  • 發病年齡：細支氣管炎通常由 RSV 等病毒引起，需要潛伏期，多發生於嬰兒期（1個月至2歲），極不可能在出生後1小時內發病。

答案解析

患兒為足月兒，出生時狀況良好，但在 1 小時後出現呼吸窘迫與發紺。理學檢查發現右側呼吸音減弱，這提示右側肺部病灶。鑑別診斷主要在氣胸與橫膈膜疝氣之間。由於患兒無腹部凹陷（排除了腸道疝入胸腔導致腹部扁平的可能性），且發病前曾有「哭聲宏亮」（可能產生高胸內壓導致肺泡破裂），最可能的診斷為右側自發性氣胸。確診通常需進行胸部透光檢查（Transillumination test）或胸部 X 光（CXR）。

核心知識點

1. 新生兒氣胸 (Neonatal Pneumothorax)：

   • 好發族群：足月兒、男嬰、剖腹產、或是經歷復甦術/正壓呼吸者。亦常見於 MAS 或 RDS 患兒。
   • 症狀：呼吸急促 (Tachypnea)、發紺、呻吟、甚至休克 (張力性氣胸)。
   • 理學檢查：患側呼吸音減弱、患側叩診呈高共鳴音 (Hyperresonance)、心尖搏動 (PMI) 偏移（張力性時移向健側）。
   • 診斷：透光檢查 (Transillumination) 可見患側光暈增強；CXR 為黃金標準。
   • 治療：輕微無症狀者可給予氧氣觀察（氮氣沖洗法 Nitrogen washout）；有症狀或張力性氣胸需進行胸管引流或針刺減壓。

2. 鑑別診斷口訣：

   • 呼吸音減弱 + 腹部凹陷 $\rightarrow$ 橫膈膜疝氣 (CDH)。
   • 呼吸音減弱 + 腹部飽滿/正常 $\rightarrow$ 氣胸 (Pneumothorax)、肺塌陷、或肺發育不全。

參考資料

1. Neonatal Pneumothorax: Symptoms, Signs and Timing: Spontaneous pneumothorax typically presents within the first 24-48 hours of life. Common signs include tachypnea, cyanosis, and decreased breath sounds on the affected side. Source: Taylor & Francis Online
2. Congenital Diaphragmatic Hernia: Characterized by respiratory distress and a scaphoid abdomen due to displacement of abdominal viscera into the chest. Source: MSD Manual