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115年:醫學四(1)

8歲女童，高燒 3天合併喉嚨痛、無法進食、倦怠。身體診察發現雙眼皮浮腫、化膿性扁桃腺炎、脾臟腫大。下列敘述何者最適當？

A身體診察可能會發現雙側頸部淋巴結腫大及肝腫大
B會表現出嗜中性白血球（ neutrophil ）增多的現象，診斷標準檢驗為血液培養
C需抗生素治療，但若使用青黴素類抗生素（如 ampicillin ），可能會有紅疹現象
D感染後常出現感染後腎小球腎炎

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是傳染性單核球增多症 (Infectious Mononucleosis, IM) 的臨床表現與鑑別診斷。 核心關鍵在於辨識典型的臨床三聯徵（發燒、淋巴結腫大、咽炎）加上特定的理學檢查發現：雙眼皮浮腫 (Hoagland sign) 與 脾臟腫大。這些特徵強烈指向由 Epstein-Barr Virus (EBV) 引起的傳染性單核球增多症，而非一般的細菌性（如 A 型鏈球菌）扁桃腺炎。

選項分析

  • A. 身體診察可能會發現雙側頸部淋巴結腫大及肝腫大 (正確)

    • 解析：傳染性單核球增多症 (IM) 的典型表現包括全身性淋巴結腫大（特別是後頸部淋巴結）以及肝脾腫大。
      • 淋巴結腫大：約 90% 病例會出現，且常為對稱性。
      • 肝腫大：約 10-30% 的病例可觸摸到肝腫大，且常伴隨肝指數 (AST/ALT) 上升。
      • 脾腫大：約 50% 的病例會出現，是區分 EBV 感染與細菌性咽炎的重要依據（鏈球菌感染通常不會引起明顯脾腫大）。
    • 結論：此選項描述完全符合 EBV 感染的臨床進程，為最適當的敘述。

  • B. 會表現出嗜中性白血球（ neutrophil ）增多的現象，診斷標準檢驗為血液培養 (錯誤)

    • 解析：
      • 白血球變化：IM 是病毒感染，典型血液檢查會顯示 淋巴球增多 (Lymphocytosis)，而非嗜中性白血球增多 (Neutrophilia)。且抹片中可見 >10% 的異型淋巴球 (Atypical lymphocytes)（又稱 Downey cells）。嗜中性白血球增多通常提示細菌性感染。
      • 診斷工具：EBV 的診斷主要依靠血清學檢查（如 Heterophile antibody test/Monospot test 或 EBV 特異性抗體 VCA-IgM），而非血液培養（Blood culture 是用於細菌感染診斷）。

  • C. 需抗生素治療，但若使用青黴素類抗生素（如 ampicillin ），可能會有紅疹現象 (錯誤)

    • 解析：
      • 治療原則：IM 為 病毒性疾病，具有自限性，不需要抗生素治療，主要採支持性療法（退燒、補水）。因此選項前段「需抗生素治療」是錯誤的臨床判斷。
      • 紅疹現象：選項後段描述是正確的。若誤將 IM 當作細菌性扁桃腺炎而給予 Ampicillin 或 Amoxicillin，約有 70-90% 的患者會出現斑丘疹 (Maculopapular rash)。這是一種非過敏性的藥物疹，但因為前段治療指引錯誤，故此選項非最佳答案。

  • D. 感染後常出現感染後腎小球腎炎 (錯誤)

    • 解析：
      • 關聯疾病：感染後腎小球腎炎 (Post-streptococcal glomerulonephritis, PSGN) 是 A 群 β 溶血性鏈球菌 (GAS) 感染後的併發症。
      • 鑑別：雖然 GAS 也會造成化膿性扁桃腺炎，但題目中的「雙眼皮浮腫 (Hoagland sign)」與「脾臟腫大」強烈指向 EBV 感染。EBV 感染極少併發腎小球腎炎。

答案解析

正確答案：A

本題病患為 8 歲女童，表現出高燒、化膿性扁桃腺炎，這些症狀雖與細菌性咽炎相似，但雙眼皮浮腫 (Hoagland sign) 是傳染性單核球增多症 (EBV感染) 的特異性早期徵象（約 1/3 患者出現）。此外，脾臟腫大更進一步排除了單純的鏈球菌咽炎。基於此診斷：

  • 理學檢查：預期會有全身性淋巴結腫大（尤其是頸部）與肝脾腫大（選項 A 正確）。
  • 檢驗：應見淋巴球增多與異型淋巴球（選項 B 錯誤）。
  • 治療：採支持療法，避免抗生素（選項 C 錯誤）。
  • 併發症：注意脾臟破裂風險，而非腎小球腎炎（選項 D 錯誤）。

核心知識點

  1. Hoagland Sign：傳染性單核球增多症早期的特徵性表現，為短暫的雙側上眼瞼水腫。
  2. 臨床三聯徵 (Classic Triad)：發燒 + 咽炎 (可能化膿) + 淋巴結腫大。
  3. 鑑別診斷關鍵 (EBV vs. Strep)：
    • EBV：伴隨脾臟腫大、異型淋巴球、Hoagland sign。誤用 Ampicillin 會出疹。
    • Strep (GAS)：主要為頸部淋巴結腫痛，少見肝脾腫大，會有嗜中性白血球增多。
  4. 藥物禁忌：懷疑 IM 時應避免使用 Aminopenicillins (Ampicillin/Amoxicillin)，以免引發藥物疹。

參考資料

  1. Hoagland sign in infectious mononucleosis. BMJ Case Rep. 2022.
  2. Infectious mononucleosis with eyelid edema and palatal petechiae. Cleve Clin J Med. 2019.
  3. Nelson Textbook of Pediatrics, 21st Edition, Chapter on Epstein-Barr Virus.
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