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115年:醫學五(1)

關於大腸憩室炎之敘述，下列何者正確？

A急性發作時，大腸鏡檢查是適合的處置
B目前的治療指南對於非複雜性的大腸憩室炎應進行手術切除
C膿瘍不管大小，一律建議在電腦斷層或腹部超音波下先進行經皮引流（percutaneous drainage ）
D急性非複雜型的憩室炎在緩解後4～8週要進行大腸鏡檢查

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點為**急性大腸憩室炎（Acute Colonic Diverticulitis）**的臨床處置原則，包括急性期診斷、抗生素使用、膿瘍引流的適應症、手術介入時機以及後續的大腸鏡追蹤時機。

選項分析

  • A：急性發作時，大腸鏡檢查是適合的處置

    • 錯誤。在急性憩室炎發作期間（Acute phase），腸壁發炎腫脹且脆弱，進行大腸鏡檢查會顯著增加**腸穿孔（Perforation）**的風險。
    • 目前的標準建議是：急性期應優先使用電腦斷層（CT）進行診斷與分級。大腸鏡檢查應推遲至急性發炎緩解後（通常約 6-8 週）再進行，以排除惡性腫瘤或確認診斷。

  • B：目前的治療指南對於非複雜性的大腸憩室炎應進行手術切除

    • 錯誤。對於非複雜性（Uncomplicated）憩室炎，目前的治療主流為保守治療（Conservative management），包括腸道休息、輸液，視情況給予或不給予抗生素（部分輕症甚至可不使用抗生素）。
    • 手術切除（Resection）通常保留給：
      1. 複雜性憩室炎（如穿孔、廔管、嚴重狹窄）。
      2. 內科治療失敗或膿瘍引流失敗者。
      3. 慢性反覆發作嚴重影響生活品質者（需個案討論，不再僅依據發作次數決定）。
    • 因此，非複雜性憩室炎的第一線治療絕非手術切除。

  • C：膿瘍不管大小，一律建議在電腦斷層或腹部超音波下先進行經皮引流（percutaneous drainage）

    • 錯誤。憩室炎併發膿瘍（Abscess）的處置取決於膿瘍的大小與病人的臨床狀況。
    • < 3-4 公分（部分指引定為 < 5 公分）的小膿瘍：通常建議單獨使用靜脈抗生素治療即可，成功率高。
    • > 4-5 公分 的大膿瘍：才建議在 CT 或超音波導引下進行經皮引流（Percutaneous drainage）。
    • 選項敘述「不管大小、一律引流」不符合指引原則。

  • D：急性非複雜型的憩室炎在緩解後4～8週要進行大腸鏡檢查

    • 正確。雖然近年部分指引（如 WSES）對於「影像學確診且無警示症狀的非複雜性憩室炎」是否需常規做大腸鏡持保留態度，但大多數權威指引（如 ASCRS、ACG、AGA）仍建議：
      1. 對於首次發作的憩室炎，或近期（1年內）未做過高品質大腸鏡的患者，應在發炎緩解後進行大腸鏡檢查。
      2. 主要目的是排除大腸癌（因大腸癌與憩室炎在影像上可能混淆，且存在共病風險）。
      3. 建議的時間點通常為症狀緩解後的 6-8 週（部分文獻寫 4-6 週或 4-8 週）。此選項的「4～8週」符合臨床建議的安全窗口，既避開了急性穿孔風險，又能及時排除惡性腫瘤。

答案解析

正確答案：D

  • 選項 A 具穿孔風險，屬絕對禁忌。
  • 選項 B 違反保守治療原則。
  • 選項 C 忽略了小膿瘍可用抗生素治療的準則。
  • 選項 D 符合標準教學：急性期後安排大腸鏡（Interval Colonoscopy）以排除惡性腫瘤（Rule out malignancy）。儘管對於"每次"或"非複雜性"是否必需有學術討論，但在考試情境中，針對尚未排除癌症的病人，這是標準的後續處置。

核心知識點

  1. 急性期禁忌：急性憩室炎期間禁用大腸鏡（怕穿孔）與鋇劑灌腸。首選診斷工具為腹部 CT。
  2. 膿瘍處置原則 (Hinchey II)：
    • < 3-4 cm：抗生素治療。
    • > 4 cm：經皮穿刺引流（PCD）。
    • 引流失敗或瀰漫性腹膜炎（Hinchey III/IV）：手術介入。
  3. 手術適應症：
    • 急診：瀰漫性腹膜炎、穿孔、無法控制的敗血症。
    • 擇期：廔管（Fistula）、狹窄（Stenosis）、排除癌症困難、免疫不全患者、或嚴重影響生活品質的反覆發作（不再遵守"兩次發作即開刀"的舊規）。
  4. 追蹤檢查：發炎緩解後 6-8 週 安排大腸鏡，目的是 Rule out colon cancer（約 1-2% 憩室炎診斷實為癌症）。

參考資料

  1. ASCRS Guidelines (2020): Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. (建議恢復後進行大腸鏡排除惡性腫瘤)
  2. WSES Guidelines (2020): Guidelines for the management of acute colonic diverticulitis. (關於膿瘍大小與引流的建議)
  3. ACG Clinical Guidelines (2015/2021 Update): Management of Acute Diverticulitis. (確認非複雜性憩室炎以保守治療為主)
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