關於兒童腹股溝疝氣之敘述，下列何者最適當？

本題觀念：

本題主要考查兒童腹股溝疝氣（Pediatric Inguinal Hernia）的病理生理學、手術治療原則、手術時機及併發症。

1. 病理機轉：兒童腹股溝疝氣絕大多數為間接型（Indirect type），主因是腹膜鞘狀突（Processus vaginalis）未閉合（Patent），屬於先天性結構異常，而非後天肌肉無力。
2. 治療原則：手術是以**高位結紮（High ligation）**疝氣囊為主，這與成人常需使用人工網膜（Mesh）修補腹壁缺損不同。
3. 手術時機：由於兒童（特別是嬰兒）發生**嵌頓（Incarceration）**的風險極高，一旦確診通常建議儘早手術，而非等待年齡增長。
4. 併發症：雖然手術相對安全，但輸精管（Vas deferens）與睪丸血管在幼兒時期非常細小，手術中有損傷風險且可能不易當場發現。

選項分析

• A：兒童腹股溝疝氣發生的原因大多來自於大聲哭鬧，導致破壞腹壁肌肉組織強度，是直接型的疝氣（direct type）

  • 錯誤。
  • 解析：
    1. 兒童腹股溝疝氣 99% 以上屬於間接型（Indirect type）。
    2. 成因是先天性的腹膜鞘狀突（Processus vaginalis）未閉合，導致腹腔內容物掉入腹股溝管。
    3. 大聲哭鬧會增加腹內壓，使疝氣更明顯（突出），但不是造成疝氣的根本原因（並非哭鬧把肌肉哭壞了）。直接型疝氣（Direct type）通常發生在成人，由黑索氏三角（Hesselbach's triangle）腹壁肌肉薄弱引起。

• B：治療方式，應該予以植入人工網膜來補強其結構

  • 錯誤。
  • 解析：
    1. 兒童疝氣的病因是通道未閉合，而非肌肉無力。因此，標準手術方式是疝氣囊高位結紮術（High ligation of the hernia sac）。
    2. 兒童尚在發育生長，置入人工網膜（Mesh）可能會引起長期併發症（如慢性疼痛、異物感、甚至影響輸精管），故除非是極罕見的肌肉缺損或復發案例，否則兒童不常規使用人工網膜。

• C：手術時機考量到麻醉的風險，應該年齡大於 3歲或體重 10公斤以上進行，較為安全

  • 錯誤。
  • 解析：
    1. 兒童腹股溝疝氣最大的風險是嵌頓（Incarceration），即腸道卡死導致缺血壞死或睪丸萎縮。
    2. 嵌頓風險在1歲以下嬰兒最高。因此，現行準則是確診後儘早安排手術（Diagnose and repair），通常建議在診斷後 1-2 週內或更短時間內進行，不會刻意等到 3 歲。
    3. 雖然全身麻醉對幼兒有潛在風險，但相較於疝氣嵌頓造成的器官壞死風險，手術的急迫性通常優於等待。對於早產兒，可能會考量矯正年齡或使用脊椎麻醉，但絕非等到 3 歲。

• D：手術的併發症包括輸精管以及睪丸血管損傷等，不易於手術中察覺

  • 正確（最適當）。
  • 解析：
    1. 解剖構造細微：嬰幼兒的輸精管（Vas deferens）和睪丸血管極為細小（如麵線般），且緊貼疝氣囊壁。
    2. 損傷風險：在剝離疝氣囊時，極易發生醫源性損傷（Iatrogenic injury）。
    3. 不易察覺：若僅是輸精管部分挫傷或血管受到拉扯壓迫，術中可能看起來外觀尚可，或者因出血量極少而未被發現（Unrecognized intraoperatively）。
    4. 後果：這些損傷可能導致日後不孕（Infertility）或同側睪丸萎縮（Testicular atrophy），往往要到成年評估不孕症或術後追蹤時才被發現。

答案解析

本題正確答案為 D。 兒童疝氣手術雖為常規手術，但其解剖構造精細，輸精管損傷是已知且嚴重的併發症，且因組織細微，術中確有可能未能即時察覺。選項 A 搞錯了病理機轉（應為間接型）；選項 B 搞錯了術式（不需網膜）；選項 C 搞錯了時機（應儘早手術以免嵌頓）。

核心知識點

1. 病理：兒童腹股溝疝氣 = 間接型（Indirect） = 腹膜鞘狀突未閉合（Patent Processus Vaginalis, PPV）。
2. 治療：高位結紮（High Ligation）。不使用 Mesh。
3. 手術時機：儘早手術。因為嵌頓（Incarceration）風險高，尤其是早產兒與嬰兒。
4. 併發症：
   • 輸精管損傷（Vas deferens injury）：導致不孕，術中不易察覺。
   • 睪丸血管損傷：導致睪丸萎縮（Testicular atrophy）。
   • 復發（Recurrence）：<1%。
   • 醫源性隱睪（Iatrogenic cryptorchidism）：睪丸被拉高沾黏。

參考資料

1. Management of Inguinal Hernia in Children. UpToDate.
2. Sabiston Textbook of Surgery, 21st Edition. Chapter on Pediatric Surgery.
3. Schwartz's Principles of Surgery, 11th Edition. Chapter on Pediatric Surgery.
4. 林鼎淯醫師. 兒童腹股溝疝氣發生原因與治療. Link
5. Flechner L, et al. Vasal Injury During Inguinal Herniorrhaphy: A Case Report and Review of the Literature. Perm J. 2008.