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115年:藥學四(第1次)

針對mechanical prosthetic valve 置換之病人，下列何者為 anticoagulant 之首選？

Aaspirin
Bapixaban
Cdabigatran
Dwarfarin

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是機械瓣膜置換術（Mechanical Prosthetic Valve Replacement）後的抗凝血治療準則。 機械瓣膜具有高度致血栓性（thrombogenicity），病人必須終身接受抗凝血治療以預防瓣膜血栓（valve thrombosis）和全身性栓塞（如中風）。根據目前最新的國際指引（如 2020 ACC/AHA VHD Guidelines, 2021 ESC Guidelines 等）以及關鍵臨床試驗結果，維生素K拮抗劑（Vitamin K Antagonists, VKA） 是唯一被核准且推薦用於機械瓣膜的口服抗凝血劑。

選項分析

  • A. aspirin (阿斯匹靈)：

    • 錯誤。Aspirin 是抗血小板藥物（Antiplatelet），而非抗凝血藥物（Anticoagulant）。
    • 雖然臨床上對於高栓塞風險的機械瓣膜病人，有時會考慮在 Warfarin 之外合併使用低劑量 Aspirin（75-100 mg/day），但絕不可單獨使用 Aspirin 作為機械瓣膜的抗凝血治療，因為其預防血栓的效力遠不足以對抗機械瓣膜的高致栓風險。

  • B. apixaban (艾必克凝)：

    • 錯誤。Apixaban 屬於新型口服抗凝血劑（DOACs / NOACs）。
    • 目前所有指引皆將 DOACs 列為機械瓣膜病人的禁忌症（Contraindication, Class III: Harm）。
    • 相關證據：PROACT Xa 試驗（2023年發表）研究了 Apixaban 用於 On-X 機械主動脈瓣膜病人，結果顯示 Apixaban 在預防血栓方面的效果劣於 Warfarin，且試驗因安全性考量提前終止。

  • C. dabigatran (達比加群)：

    • 錯誤。Dabigatran 是直接凝血酶抑制劑（Direct Thrombin Inhibitor），屬 DOAC 類。
    • 相關證據：著名的 RE-ALIGN 試驗（2013年）比較了 Dabigatran 與 Warfarin 在機械瓣膜病人中的療效，結果發現 Dabigatran 組的中風率（stroke）和瓣膜血栓率（valve thrombosis）顯著高於 Warfarin 組，且出血風險也增加。該試驗因此提早終止，確立了 DOACs 不可用於機械瓣膜的準則。

  • D. warfarin (華法林)：

    • 正確。Warfarin 是維生素 K 拮抗劑（VKA），目前仍是機械瓣膜置換術後抗凝血治療的黃金標準（Gold Standard）。
    • 它能有效抑制多種凝血因子（II, VII, IX, X），提供足夠的抗栓塞保護。
    • 治療目標通常需將 INR 控制在特定範圍（如主動脈瓣 2.0-3.0 或二尖瓣 2.5-3.5，視瓣膜種類與風險因子而定）。

答案解析

機械瓣膜因其材質特性，極易引起血小板活化與凝血級聯反應，導致血栓形成。臨床試驗（如 RE-ALIGN 和 PROACT Xa）已證實新型口服抗凝血劑（DOACs，如 Dabigatran、Apixaban）在預防機械瓣膜血栓方面的效力不足，甚至會增加中風與出血風險。因此，Warfarin 至今仍是唯一被建議用於機械瓣膜置換病人的首選口服抗凝血劑。

正確答案為 D。

核心知識點

  1. 機械瓣膜抗凝血首選：Warfarin（VKA）。
  2. 絕對禁忌症：DOACs（Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban）不可用於機械瓣膜病人。
  3. 關鍵臨床試驗：
    • RE-ALIGN Trial：Dabigatran vs Warfarin，Dabigatran 組栓塞與出血皆較多，確立 DOAC 禁忌地位。
    • PROACT Xa Trial：Apixaban vs Warfarin (On-X valve)，Apixaban 效果較差。
  4. INR 監測目標（依據 2020 ACC/AHA 指引）：
    • 機械主動脈瓣 (Aortic)：無其他風險因子者，目標 INR 2.5 (範圍 2.0-3.0)。
    • 機械二尖瓣 (Mitral)：或主動脈瓣合併風險因子者，目標 INR 3.0 (範圍 2.5-3.5)。

參考資料

  1. RE-ALIGN Trial: Eikelboom JW, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013;369(13):1206-14.
  2. PROACT Xa Trial: Pokorney SD, et al. Apixaban for Patients With Mechanical Heart Valves. Circulation. 2023.
  3. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Otto CM, et al. Circulation. 2021;143:e72–e227.
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