某一抗生素的用法用量為口服 200 mg Q8H ，給藥後有 80％的藥品經由腎臟排泄。腎功能正常病人的肌酸酐清除率為100 mL/min 。陳先生（ 68歲、75公斤），其 serum creatinine 濃度為3.0 mg/dL ，欲接受此一抗生素治療。若須維持與腎功能正常病人，有相同穩定狀態平均血中濃度，劑量調整方式以下列何者最適當？

本題觀念：

本題考查的核心觀念是腎功能不全病人的劑量調整 (Dosage Adjustment in Renal Impairment)。藥師必須掌握如何利用血清肌酸酐 (Serum Creatinine, $S_{cr}$) 估算病人的肌酸酐清除率 (Creatinine Clearance, $Cl_{cr}$)，並結合藥物的藥物動力學參數（如經腎排泄分數 $f_e$），利用 Giusti-Hayton method 或 Rowland-Tozer equation 計算調整係數 (Adjustment Factor, $Q$)，以維持與正常人相同的平均穩定狀態血中濃度 ($C_{ss,avg}$)。

選項分析

為了評估選項，我們需分三步進行計算：

第一步：計算病人的肌酸酐清除率 ($Cl_{cr}$) 使用 Cockcroft-Gault 公式： $Cl_{cr} = \frac{(140 - \text{Age}) \times \text{Weight}}{72 \times S_{cr}}$

• 病人資訊：男性，68歲，75公斤，$S_{cr} = 3.0$ mg/dL。
• 代入數值： $Cl_{cr} = \frac{(140 - 68) \times 75}{72 \times 3.0} = \frac{72 \times 75}{216}$ $Cl_{cr} = \frac{72 \times 75}{3 \times 72} = \frac{75}{3} = 25 \text{ mL/min}$

第二步：計算劑量調整係數 ($Q$) 計算病人相對於正常人的腎功能比例 (Renal Function Fraction, $RF$) 及總清除率的調整係數 $Q$。

• 正常人 $Cl_{cr} = 100$ mL/min，病人 $Cl_{cr} = 25$ mL/min。
• $RF = \frac{25}{100} = 0.25$
• 已知藥物經腎排泄分數 $f_e = 80\% = 0.8$。
• 利用 Giusti-Hayton 公式： $Q = 1 - [f_e \times (1 - RF)]$ $Q = 1 - [0.8 \times (1 - 0.25)] = 1 - [0.8 \times 0.75] = 1 - 0.6 = 0.4$ (或者理解為：剩餘總清除率 = 腎臟部分 $0.8 \times 0.25$ + 非腎臟部分 $0.2 = 0.2 + 0.2 = 0.4$)
• 結論：病人的總清除率僅為正常人的 40% ($Q = 0.4$)。

第三步：檢視各選項 為了維持相同的 $C_{ss, avg}$，給藥速率 (Dosing Rate) 必須調整為原來的 40%。

• 原給藥速率：$200 \text{ mg} / 8 \text{ hr} = 25 \text{ mg/hr}$
• 目標給藥速率：$25 \text{ mg/hr} \times 0.4 = \mathbf{10 \text{ mg/hr}}$

• (A) 200 mg Q12H： 速率 $= 200/12 \approx 16.7 \text{ mg/hr}$。高於目標值，會導致藥物蓄積。
• (B) 200 mg Q24H： 速率 $= 200/24 \approx 8.33 \text{ mg/hr}$。低於目標值，可能導致治療濃度不足。(若採延長給藥間隔法，新間隔應為 $8 \text{ hr} / 0.4 = 20 \text{ hr}$，Q24H 為近似值但不如選項D精準)。
• (C) 40 mg Q8H： 速率 $= 40/8 = 5 \text{ mg/hr}$。僅為目標劑量的一半，治療無效。
• (D) 80 mg Q8H： 若維持給藥間隔固定 (Q8H)，新劑量應為： $\text{New Dose} = \text{Normal Dose} \times Q = 200 \text{ mg} \times 0.4 = \mathbf{80 \text{ mg}}$ 速率 $= 80/8 = 10 \text{ mg/hr}$。完全符合目標。

答案解析

正確答案為 (D) 80 mg Q8H。

根據計算，病人的腎功能下降導致該抗生素的總清除率降至正常人的 40% ($Q=0.4$)。根據藥物動力學原理 $C_{ss, avg} = \frac{F \cdot D}{Cl \cdot \tau}$，在生體可用率 ($F$) 不變的情況下，若要維持相同的平均血中濃度，必須將「劑量 ($D$) 與給藥間隔 ($\tau$) 的比值」調整為原來的 0.4 倍。 選項 D 採取「固定間隔，降低劑量」的策略，將劑量由 200 mg 調整為 80 mg ($200 \times 0.4$)，精確地補償了清除率的下降。

核心知識點

1. Cockcroft-Gault Equation (C-G 公式)： $Cl_{cr} (\text{mL/min}) = \frac{(140 - \text{Age}) \times \text{Weight (kg)}}{72 \times S_{cr} (\text{mg/dL})} \quad (\times 0.85 \text{ if female})$ 考點提醒：注意性別修正係數，以及當沒有提供身高時直接使用體重計算。
2. Giusti-Hayton Method (劑量調整係數)： $Q = \frac{Cl_{T(u)}}{Cl_{T(N)}} = 1 - f_e (1 - \frac{Cl_{cr(u)}}{Cl_{cr(N)}})$ 其中 $f_e$ 是藥物原形經腎排泄的分數。此公式考慮了腎功能下降對「腎排除」部分的影響，同時假設「非腎排除」部分不變。
3. 調整策略：
   • 降低劑量法 (Decreased Dose)：$D_{new} = D_{normal} \times Q$ (間隔 $\tau$ 不變)
   • 延長間隔法 (Extended Interval)：$\tau_{new} = \tau_{normal} / Q$ (劑量 $D$ 不變)

參考資料

1. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
2. Giusti DL, Hayton WL. Dosage regimen adjustments in renal impairment. Drug Intell Clin Pharm. 1973.
3. Rowland M, Tozer TN. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics: Concepts and Applications.