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114年:內專

76歲男性於健康檢查發現心房顫動，過去有高血壓病史，腎功能正常，無出血病史。有關缺血性腦中風的預防下列何者最合適？

A不需抗凝治療。
B建議使用aspirin。
C建議使用warfarin維持INR 2.0。
D建議使用DOAC(direct oral anticoagulant)如apixaban。
E建議左心耳封堵裝置。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是心房顫動 (Atrial Fibrillation, AF) 患者的中風風險評估與預防策略。核心觀念包括：

  1. CHA2DS2-VASc 分數計算：用於評估非瓣膜性心房顫動患者的中風風險。
  2. 抗凝血藥物選擇指引：根據風險分數決定是否需要抗凝血治療，以及選擇各類藥物（DOAC vs. Warfarin vs. Aspirin）的優先順序。
  3. 出血風險與腎功能考量：評估病患是否適合使用特定抗凝劑。

選項分析

第一步：計算病患的 CHA2DS2-VASc 分數

  • Congestive heart failure (心衰竭): 0分
  • Hypertension (高血壓): +1分 (病史提及)
  • Age ≥\ge 75 (年齡 ≥\ge 75歲): +2分 (病患76歲)
  • Diabetes (糖尿病): 0分
  • Stroke/TIA (中風/小中風史): 0分
  • Vascular disease (血管疾病): 0分
  • Age 65-74: 0分
  • Sex category (女性): 0分 (男性)
  • 總分 = 3分

第二步：對照治療指引 (ESC 2020/2024, AHA/ACC 2023, 台灣心臟學會)

  • 男性分數 ≥\ge 2分，強烈建議使用口服抗凝血劑 (Oral Anticoagulants, OAC) 預防中風 (Class I 建議)。

選項詳細解析：

  • A. 不需抗凝治療。

    • 錯誤。病患分數為 3 分，屬於中風高風險族群 (年發生率 > 3-4%)，不治療將面臨極高的缺血性中風風險。

  • B. 建議使用aspirin。

    • 錯誤。目前的國際與台灣指引 (如 2020 ESC, 2023 AHA/ACC) 皆明確反對單獨使用 Aspirin 預防心房顫動引起的中風。Aspirin 的預防效果遠低於抗凝血劑，但出血風險 (特別是顱內出血) 卻與抗凝血劑相當甚至更高。僅在極少數無法使用任何抗凝劑的情況下才考慮，但非首選。

  • C. 建議使用warfarin維持INR 2.0。

    • 不夠合適。Warfarin 確實能有效預防中風，目標 INR 通常為 2.0-3.0。然而，對於非瓣膜性心房顫動，新型口服抗凝血劑 (DOACs/NOACs) 在安全性 (顱內出血風險較低) 和便利性 (不需監測 INR) 上皆優於 Warfarin。指引建議，若無機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄，應優先選擇 DOAC (Class I, Level A)。因此 C 選項雖是有效治療，但非「最合適」。

  • D. 建議使用DOAC (direct oral anticoagulant) 如apixaban。

    • 正確 (最合適)。
      • 指引優先順序：DOAC 是目前預防非瓣膜性 AF 中風的首選藥物。
      • 病患條件：此病患 76 歲且腎功能正常，無出血病史，非常適合使用 DOAC。Apixaban 在大型臨床試驗 (ARISTOTLE) 中顯示，相較於 Warfarin，不僅能減少中風，還能顯著降低大出血風險，對老年人安全性極佳。
      • 健保規範：台灣健保目前對於 CHA2DS2-VASc ≥\ge 2 的男性患者已給付 DOAC，符合臨床實務。

  • E. 建議左心耳封堵裝置。

    • 錯誤。左心耳封堵術 (LAA Occlusion) 通常是第二線治療，主要保留給「長期使用抗凝血劑有禁忌症」或「服用抗凝血劑仍發生中風」的患者。此病患無出血病史且腎功能正常，無抗凝血劑禁忌症，應優先使用藥物治療。

答案解析

病患為 76 歲男性，有高血壓，CHA2DS2-VASc 分數為 3 分，屬於中風高風險群。根據 2020 ESC、2023 AHA/ACC 及台灣心臟學會指引，對於此類非瓣膜性心房顫動患者，DOAC (如 Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban) 為預防中風的首選治療 (Class I)。Warfarin 為次選，Aspirin 不建議使用，左心耳封堵術僅用於不適合抗凝血治療者。故選 (D) 最為合適。

核心知識點

  1. CHA2DS2-VASc Score 計算與應用：
    • 男性 ≥\ge 2 分、女性 ≥\ge 3 分：強烈建議口服抗凝血劑 (Class I)。
    • 男性 1 分、女性 2 分：可考慮口服抗凝血劑 (Class IIa)。
  2. 抗凝血劑選擇原則：
    • 首選：DOAC (NOAC)，除非有機械瓣膜 (Mechanical valve) 或中重度二尖瓣狹窄 (Moderate-to-severe MS)。
    • 次選：Vitamin K Antagonist (Warfarin)，需監測 INR (目標 2.0-3.0)。
    • 不建議：抗血小板藥物 (Aspirin/Clopidogrel) 單藥治療 AF 中風預防，因療效差且出血風險無顯著優勢。
  3. 特殊族群考量：
    • 老年人/腎功能正常：DOAC 安全性通常優於 Warfarin。
    • 左心耳封堵術 (LAAO)：適用於抗凝血劑絕對禁忌症或高出血風險無法耐受藥物者。

參考資料

  1. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation - 確立 DOAC 優於 Warfarin 以及不建議使用 Aspirin 的原則。
  2. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation - 確認 Class 1 推薦 DOAC 為首選。
  3. 2016 Guidelines of the Taiwan Heart Rhythm Society and the Taiwan Society of Cardiology for the management of atrial fibrillation (及後續更新共識) - 台灣本土指引與健保規範。
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