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114年:內專

一位78歲男性，患有冠心病與高血壓，因頭暈送至急診。心電圖顯示P波規律且約90 bpm、QRS波規律但無固定P-QRS關係，心率38 bpm，為寬QRS節律，無ST段變化。病人目前神智清楚，血壓112/70 mmHg。下列處置最為合適為何？

A靜脈注射 atropine，為治療首選。
B若症狀改善，可觀察並門診追蹤。
C安裝暫時性心律調節器，並評估永久性節律器植入。
D立即給予beta-blocker以穩定節律。
E建議安排心導管以評估是否需冠狀動脈介入治療。

詳細解析

本題觀念：

完全性房室傳導阻滯 (Third-degree AV block) 與 寬 QRS 波逸脫節律 (Wide QRS escape rhythm)

本題核心在於辨識完全性房室傳導阻滯的解剖位置（Nodal vs. Infranodal），並據此選擇正確的治療策略。

  1. 心電圖判讀：P波規律 (90 bpm) 與 QRS波規律 (38 bpm) 互不相關（房室分離），診斷為第三度房室傳導阻滯。
  2. 阻滯位置判定：QRS 波寬大 (Wide QRS) 且心室率慢 (38 bpm)，強烈暗示阻滯位置在希氏束 (His bundle) 以下，即 Infranodal block。此處的逸脫節律源自心室 (Ventricular escape)，其特性為速率慢且不穩定，隨時可能發生心室靜止 (Ventricular standstill)。

選項分析

  • A. 靜脈注射 atropine，為治療首選。(錯誤)

    • 藥理機轉：Atropine 為抗膽鹼藥物，主要作用於副交感神經支配豐富的房室結 (AV node)，可改善 AV nodal block。
    • 本題情境：病患為寬 QRS 波節律，屬 Infranodal block (His-Purkinje system)，該處缺乏迷走神經支配。因此，Atropine 對此類阻滯通常無效。
    • 潛在風險：ACC/AHA 指引甚至將其列為 Class III (不建議/可能有害)，因為 Atropine 增加竇房結速率 (P wave rate) 卻無法改善下傳，增加的 P 波可能透過加重隱匿性傳導 (concealed conduction) 或疲勞現象反而讓心室逸脫節律更慢或停止。

  • B. 若症狀改善，可觀察並門診追蹤。(錯誤)

    • 風險評估：第三度房室傳導阻滯合併寬 QRS 逸脫節律屬於極高風險心律，極易進展為心室頻脈 (VT)、心室顫動 (VF) 或心室靜止 (Asystole)。
    • 處置原則：即使病患暫時血壓穩定，但已出現症狀 (頭暈)，絕對不可僅門診追蹤，必須住院進行心律監測並安排心臟節律器植入。

  • C. 安裝暫時性心律調節器，並評估永久性節律器植入。(正確)

    • 適應症：根據 ACLS 與 bradycardia 治療指引，對於有症狀的第三度房室傳導阻滯，確切治療 (Definitive therapy) 是植入永久性心臟節律器 (Permanent Pacemaker, PPM)。
    • 過渡治療：在等待永久性節律器或評估可逆因子的過程中，由於 Infranodal block 的逸脫節律不穩定，放置暫時性心律調節器 (Temporary Pacing, 如經靜脈 TVP 或經皮 TCP 備用) 是最合適的橋接治療，能確保血流動力學穩定。

  • D. 立即給予 beta-blocker 以穩定節律。(嚴重錯誤)

    • 禁忌症：Beta-blocker 會抑制交感神經，進一步降低逸脫節律的速率並抑制傳導，可能導致致死性的心跳過慢或心跳停止。

  • E. 建議安排心導管以評估是否需冠狀動脈介入治療。(非當務之急)

    • 優先順序：雖然病患有冠心病史，但心電圖無 ST 段變化 (無 STEMI 證據)，且目前主要問題是電氣傳導系統衰竭。
    • 處置邏輯：應優先解決危及生命的心律問題 (Pacing)。若懷疑缺血是導致 Block 的原因，通常會在節律器保護下或穩定後再考慮心導管，而非作為「最合適」的首要急救處置。

答案解析

病患診斷為有症狀的第三度房室傳導阻滯，且心電圖特徵 (Wide QRS) 顯示阻滯位於房室結以下 (Infranodal)，屬於高度危險且不穩定的心律。

  • Atropine 對此類阻滯無效。
  • 藥物治療 (如 Dopamine/Epinephrine) 僅為暫時性支持。
  • 標準治療為心臟節律器。由於病患目前血壓尚穩但有症狀，安排暫時性心律調節器作為保護，並進一步評估植入永久性節律器是符合指引且最安全的處置。

故選 (C)。

核心知識點

  1. 阻滯位置與 QRS 寬度：
    • Narrow QRS + Complete Block → 阻滯在 AV node (Nodal)，逸脫節律來自 Junction (40-60 bpm)，通常對 Atropine 有效，相對穩定。
    • Wide QRS + Complete Block → 阻滯在 His-Purkinje (Infranodal)，逸脫節律來自 Ventricle (<40 bpm)，對 Atropine 無效，極不穩定，需盡快 Pacing。
  2. Atropine 禁忌：對於 Type II second-degree AV block 或 Third-degree AV block with wide QRS，不應依賴 Atropine (Class III Recommendation)。
  3. 永久性節律器適應症 (Class I)：有症狀的心搏過緩、寬 QRS 波逸脫節律、心室停頓 > 3秒、逸脫速率 < 40 bpm。

參考資料

  1. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Recommendation for Atropine Use (Class III for wide QRS block).
  2. ACLS Guidelines: Adult Bradycardia Algorithm.
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