陳先生66歲，過去是一位水泥工，抽煙一天一包三十五年，長期咳嗽伴隨少量痰液。最近爬樓梯一層樓出現呼吸急促症狀因此至門診就醫，胸部X光如圖所示，肺功能檢查結果為： FEV1/FVC=66.9% ，FEV1為預測值的75.9%，FVC為預測值的90.2%，支氣管擴張劑測試為陰性（bronchodilator test negative），最近這一年沒有因為上述症狀至急診就醫或住院。下列何種處置較不恰當？

本題觀念：

慢性阻塞性肺病 (COPD) 的診斷、分級 (GOLD 2024/2025 指引) 與藥物治療策略，特別是吸入性類固醇 (ICS) 的使用適應症。

影像分析：

• 胸部X光 (CXR) 表現：
  1. 肺過度充氣 (Hyperinflation)：雙側肺野透亮度增加 (Hyperlucency)，橫膈膜變得較平坦 (Flattening of diaphragm)，肋間隙變寬，心臟呈管狀 (Tubular heart)，這是 COPD 的典型表現。
  2. 肺紋理變化：雙側上肺葉似乎有些許纖維化或網狀紋理 (Reticular opacities) 增加。考慮到患者為水泥工 (Cement worker) 且長期吸菸，需鑑別診斷是否合併塵肺症 (Pneumoconiosis/Silicosis) 或陳舊性肺結核病灶。
  3. 無明顯腫塊或實質化：未見明顯的大葉性肺炎或大型腫瘤陰影。

臨床評估 (GOLD ABE Grouping)：

1. 診斷：FEV1/FVC = 66.9% (< 70%)，支氣管擴張劑測驗陰性，確診為 COPD。
2. 氣流受阻嚴重度 (Severity)：FEV1 75.9% 預測值，屬於 GOLD 2 (Moderate)。
3. 症狀評估：爬一層樓即喘，這對應 mMRC 呼吸困難量表至少為 ≥ 1 或 2 (通常爬坡或爬樓梯會喘屬於 mMRC ≥ 1，若比同齡人慢則為 2)，屬於 高症狀 (Symptomatic)。
4. 惡化風險 (Exacerbation Risk)：過去一年無急診或住院紀錄 (0 exacerbations)，屬於 低風險 (Low Risk)。
5. 綜合分組：Group B (症狀顯著，低惡化風險)。

選項分析：

• A. 建議戒煙與接種肺炎鏈球菌疫苗 (適當)

  • 戒菸：是延緩 COPD 肺功能下降最有效的措施 (GOLD 強烈建議)。
  • 疫苗：GOLD 指引建議 COPD 患者接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗 (PCV20 或 PCV15+PPSV23)、帶狀疱疹疫苗、百日咳疫苗 (Tdap) 及 COVID-19 疫苗，以降低感染併發症風險。

• B. 建議低劑量電腦斷層篩檢 (LDCT) (適當)

  • 政策依據：根據台灣衛生福利部國民健康署 (HPA) 的「肺癌早期偵測計畫」，符合以下資格者可公費篩檢：
    1. 具肺癌家族史：50-74歲男性或45-74歲女性。
    2. 重度吸菸者：50-74歲，吸菸史達 30 包-年 (pack-years) 以上，有意戒菸或戒菸未達15年者。
  • 本案患者：66歲，每天1包 × 35年 = 35 包-年，完全符合篩檢資格。考慮到職業暴露 (水泥工) 與長期吸菸，是肺癌高危險群，LDCT 是恰當的篩檢工具。

• C. 給予短效支氣管擴張劑 (SABA/SAMA) 作為需要時使用 (適當)

  • 所有 COPD 患者 (Group A, B, E) 都應備有短效支氣管擴張劑 (Rescue inhaler) 以緩解急性症狀。

• D. 若其症狀影響活動能力，可考慮使用長效支氣管擴張劑 (適當)

  • Group B 治療首選：對於症狀顯著 (Symptomatic) 的患者，GOLD 指引建議起始治療為長效支氣管擴張劑 (LABA 或 LAMA)，若單方效果不佳可使用雙支氣管擴張劑 (LABA+LAMA)。此處置符合標準治療。

• E. 給予吸入型類固醇 (ICS) (較不恰當)

  • GOLD 指引核心觀念：
    • ICS 不建議作為 COPD 的單一治療 (Monotherapy)。
    • ICS 的適應症為：高惡化風險 (Group E) 且 血液嗜酸性球 (Eosinophil) 數值偏高 (≥ 300 cells/µL 強烈建議；≥ 100 考慮) 的患者。
  • 本案患者：屬於 Group B (低風險，過去一年 0 次惡化)。
  • 風險：對於低惡化風險患者，使用 ICS 不僅對肺功能或症狀改善有限，還會增加肺炎 (Pneumonia) 的風險。
  • 因此，在沒有頻繁惡化病史的情況下，給予 ICS 是違反指引且潛在有害的處置。

答案解析

答案：E 本題考查 GOLD 指引中對於吸入性類固醇 (ICS) 的精準使用。該患者為 Group B (低惡化風險) COPD 患者，起始治療應以長效支氣管擴張劑 (LABA 或 LAMA) 為主。ICS 僅保留給「頻繁惡化」且「高嗜酸性球」的患者。給予低風險患者 ICS 弊大於利 (肺炎風險)，故為最不恰當的處置。

核心知識點 (GOLD 2024/2025)

1. COPD 初始藥物治療：
   • Group A：支氣管擴張劑 (Bronchodilator)。
   • Group B：LABA + LAMA (首選) 或 LABA 或 LAMA。
   • Group E：LABA + LAMA。若 Eos ≥ 300，可考慮 LABA+LAMA+ICS。
2. ICS 使用時機：History of exacerbations (≥ 2 moderate or ≥ 1 hospitalization) AND Blood Eosinophils ≥ 300 cells/µL。
3. 台灣 LDCT 篩檢資格：重度吸菸者 (≥ 30 pack-years, 50-74歲) 或 具家族史者。

參考資料

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2024 & 2025 Report). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
2. 衛生福利部國民健康署 - 肺癌早期偵測計畫 (LDCT 篩檢資格).