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114年:內專

一位 40 歲病人因極度倦怠就醫，抽血結果如下：AST: 1600 IU/L ( < 31)。ALT: 1400 IU/L (< 41)。Bilirubin (T): 1.4 mg/dL (< 1.1)。Prothrombin time (PT): 11.4, INR: 1.15。HBsAg (+), HBV DNA=20,000 IU/mL。Anti-HCV (+), HCV RNA: Not detected 。IgG Anti-HAV (+), IgM Anti-HAV (-)。下列敘述，何者錯誤？

A可能為慢性B型肝炎併急性發作。
B可能為慢性C型肝炎患者，但不需要接受口服抗C肝病毒藥物治療。
C應立即開始給予口服抗B肝病毒藥物。
D不可能是急性A型肝炎。
E應立即安排肝臟移植手術。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 病毒性肝炎的血清學判讀、慢性B型肝炎急性發作（Acute Exacerbation of CHB）的臨床處置，以及 急性肝衰竭與肝臟移植的適應症。考生需具備判讀 HBV、HCV、HAV 血清標記的能力，並了解抗病毒藥物的使用時機與肝臟移植的急迫性標準（如 King's College Criteria）。

選項分析

  • A. 可能為慢性B型肝炎併急性發作 (Correct Statement)

    • 理由：病人 HBsAg (+) 且 HBV DNA 為 20,000 IU/mL，顯示有 B 型肝炎病毒複製。肝指數（AST/ALT）急遽升高至 >1000 IU/L，這是典型的 慢性B型肝炎急性發作（Acute Exacerbation, AE） 表現。雖然急性 B 型肝炎（Acute Hepatitis B）感染也有類似表現，但在臨床鑑別上，慢性帶原者發生急性發作是極為可能的診斷，故此敘述正確。

  • B. 可能為慢性C型肝炎患者，但不需要接受口服抗C肝病毒藥物治療 (Correct Statement)

    • 理由：病人 Anti-HCV (+) 但 HCV RNA: Not detected。這代表病人曾經感染過 C 型肝炎但已痊癒（自發性清除或治療後），或者是抗體的偽陽性。
    • 治療指引：口服抗 C 肝病毒藥物（DAA）的治療對象為 HCV RNA 陽性 的現行感染者。若測不到病毒 RNA，則無現行感染，當然 不需要 接受治療。此敘述正確。

  • C. 應立即開始給予口服抗B肝病毒藥物 (Correct Statement)

    • 理由：針對慢性 B 型肝炎急性發作（CHB with AE），若 ALT 上升幅度極大（如本例 > 30倍正常值）或有進展至肝衰竭風險時，各大指引（如 APASL, AASLD）均建議盡早給予口服抗病毒藥物（Nucleos(t)ide Analogues, 如 Entecavir 或 Tenofovir），以快速抑制病毒複製，挽救肝功能並預防肝衰竭。
    • 臨床判斷：雖然若是「急性 B 型肝炎（成人新感染）」通常採支持性療法，但本題情境更傾向於慢性 B 肝急性發作（考量年齡 40 歲及高病毒量），且在嚴重肝炎情況下，給予抗病毒藥物是符合標準治療原則的積極處置。

  • D. 不可能是急性A型肝炎 (Correct Statement)

    • 理由：診斷急性 A 型肝炎需依據 IgM Anti-HAV (+)。本題病人為 IgM Anti-HAV (-)、IgG Anti-HAV (+)，代表過去曾感染或施打過疫苗，已產生免疫力，並非急性感染。故此敘述正確。

  • E. 應立即安排肝臟移植手術 (Incorrect Statement)

    • 理由：肝臟移植的急迫適應症主要針對 急性肝衰竭（Acute Liver Failure, ALF）。
    • 診斷標準：ALF 的定義通常包含 凝血功能異常（Coagulopathy, INR > 1.5） 以及 肝性腦病變（Hepatic Encephalopathy）。
    • 病人狀況：此病人的 INR 僅 1.15（正常或僅輕微延長），且 Bilirubin 1.4 mg/dL（未見嚴重黃疸），亦未提及有意識不清等腦病變症狀。這顯示其肝臟的合成功能（Synthetic function）仍然保留。
    • 結論：目前病情雖嚴重（肝細胞壞死指數高），但尚未達到肝衰竭程度，絕對不符合「立即安排肝臟移植」的標準（如 King's College Criteria）。目前的標準處置應為抗病毒治療並密切監測 INR 與黃疸變化。

答案解析

答案：E 選項 E 為錯誤敘述。該病人雖然轉氨酶（AST/ALT）極高，顯示有嚴重肝細胞發炎壞死，但其肝臟合成功能（PT/INR）尚屬正常，未達急性肝衰竭（Acute Liver Failure）診斷標準（需 INR > 1.5 且伴隨肝性腦病變），因此不符合立即安排肝臟移植的適應症。

核心知識點

  1. 急性肝衰竭 (ALF) 定義：無慢性肝病史者，發生肝功能喪失，特徵為 INR > 1.5 且出現 肝性腦病變。若無凝血功能障礙，單純轉氨酶升高並非移植適應症。
  2. 肝炎血清學判讀：
    • HCV：Anti-HCV (+) / HCV RNA (-) = 既往感染已癒或偽陽性 → 免治療。
    • HAV：IgM (-) / IgG (+) = 具免疫力，非急性感染。
    • HBV：HBsAg (+), HBV DNA (+) = 現行感染（慢性或急性）。
  3. 慢性 B 肝急性發作治療：對於 ALT 嚴重升高（如 > 10x ULN）或伴隨黃疸、凝血異常傾向者，建議盡早給予 Entecavir (ETV) 或 Tenofovir (TDF/TAF) 治療以預防肝衰竭。

參考資料

  1. AASLD / APASL Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B and Acute Liver Failure.
  2. King's College Criteria: Indications for liver transplantation in acute liver failure.
  3. Taiwan NHI Payment Guidelines: 健保給付慢性 B 型肝炎及 C 型肝炎治療規範。
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