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114年:內專

50歲女士至急診室就醫，因發生心窩痛且併有背痛已6個小時，無法平躺，身體診察在心窩處有觸摸痛 (tenderness) 但沒有反彈痛 (rebound pain)。她沒有酗酒習慣，僅在兩天前喝了一杯啤酒。她有高血壓，服用hydrochlorothiazide；也有高脂血症，服用atorvastatin (Lipitor)。抽血檢驗結果如下：WBC: 10,500/μL; ALT: 162 IU/L (< 41); AST: 130 IU/L (< 31); Bilirubin(T)/(D): 2.0/1.2 mg/dL (< 1.1/<0.3); Amylase: 1,000 U/L (< 115); TG (triglyceride): 200 mg/dL (< 150). 腹部超音波檢查發現發現膽囊結石及總膽管擴張，胰臟僅能看到之頭部及頸部無異常。請問其最可能之病因為下列何者？

A酒精。
B膽囊結石。
CHydrochlorothiazide。
DHypertriglyceridemia。
E胰臟癌。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis) 的病因鑑別診斷 (Etiology)。在內科專科考試中，區分最常見的兩大成因——膽源性 (Gallstone) 與 酒精性 (Alcohol)——是核心考點。特別是利用實驗室數據（如 ALT 數值）與影像學發現（超音波）來鎖定病因。

選項分析

  • A. 酒精 (Alcohol)：錯誤。

    • 雖然酒精是急性胰臟炎的第二大常見原因（約佔 30%），但通常發生在長期酗酒（Chronic heavy alcohol use）的患者身上（通常定義為每日飲酒 > 4-5 杯持續多年）。
    • 本題患者無酗酒習慣，僅在兩天前喝一杯啤酒，此攝入量不足以誘發急性胰臟炎。

  • B. 膽囊結石 (Gallstones)：正確。

    • 影像學證據：腹部超音波顯示「膽囊結石」及「總膽管 (CBD) 擴張」。CBD 擴張強烈暗示膽道阻塞，最常見原因為結石掉落至總膽管。
    • 生化證據 (關鍵考點)：患者的 ALT (162 IU/L) 顯著升高 (> 3倍正常值上限)。根據實證醫學，在急性胰臟炎發作 48 小時內，ALT > 150 U/L 對於預測「膽源性胰臟炎」具有極高的陽性預測值 (Positive Predictive Value, PPV > 95%)。
    • 患者同時有黃疸 (Bilirubin 2.0 mg/dL) 及膽道擴張，臨床表現完全符合膽石性胰臟炎 (Gallstone Pancreatitis)。

  • C. Hydrochlorothiazide：錯誤。

    • Thiazide 類利尿劑確實被歸類為藥物引起胰臟炎的成因之一 (Class I/II 藥物)，但發生率極低 (Rare/Idiosyncratic)。
    • 藥物性胰臟炎通常是排除性診斷 (Diagnosis of exclusion)。在患者已有明確的膽石症證據（結石、擴張、ALT升高）時，不應優先考慮藥物成因。

  • D. Hypertriglyceridemia：錯誤。

    • 高三酸甘油脂血症引起胰臟炎的閾值通常設定為 TG > 1,000 mg/dL (11.3 mmol/L)。
    • 雖然 TG > 500 mg/dL 時風險開始增加，但本題患者 TG 僅為 200 mg/dL (屬於 Borderline high 或 mild elevation)，此數值常見於一般代謝症候群患者，不足以作為併發急性胰臟炎的主要且唯一病因。

  • E. 胰臟癌 (Pancreatic cancer)：錯誤。

    • 雖然胰臟頭部腫瘤可能阻塞膽管導致胰臟炎，但超音波顯示胰臟頭頸部無異常（雖然超音波對胰臟病灶敏感度不如 CT，但為陰性發現）。
    • 更重要的是，患者呈現典型的「膽石性」急性特徵（突發劇痛、ALT 飆升），相比之下，胰臟癌導致的阻塞通常由無痛性黃疸開始，且 ALT 不會因單純腫瘤阻塞而呈現典型的急性肝細胞損傷型飆升（除非合併膽管炎）。基於「最可能病因」原則，膽結石可能性遠高於癌症。

答案解析

正確答案：B (膽囊結石)

本題為典型的臨床推理題。患者確診為急性胰臟炎（典型腹痛 + Amylase > 3倍正常值）。尋找病因時：

  1. 排除酒精：病史不符。
  2. 排除高血脂：TG 200 mg/dL 遠低於致病閾值 (1000 mg/dL)。
  3. 鎖定膽源性：
    • ALT rule：ALT > 150 U/L 是膽源性胰臟炎最強的單一實驗室預測因子。
    • 影像佐證：超音波直接看到膽囊結石與總膽管擴張 (Dilated CBD)，證實膽道阻塞。
    • 機轉：結石從膽囊掉落，暫時嵌頓於壺腹部 (Ampulla of Vater)，造成膽汁逆流與胰管高壓，誘發胰臟炎，同時造成肝指數 (ALT/AST) 暫時性上升。

核心知識點

  1. 膽源性胰臟炎預測指標 (Gallstone Pancreatitis Predictors)：
    • ALT > 150 U/L (或 > 3x ULN)：PPV ≥ 95%。
    • 影像學：超音波發現膽結石 (Gallstones) 或 總膽管擴張 (CBD dilation > 6-8mm)。
  2. 高三酸甘油脂胰臟炎閾值 (HyperTG Pancreatitis)：
    • 通常需 TG > 1,000 mg/dL。
    • 治療核心除了禁食輸液外，若 TG 極高可能需考慮胰島素輸注 (Insulin infusion) 或血漿置換 (Plasmapheresis)。
  3. 急性胰臟炎診斷標準 (Atlanta Criteria, 需符合 2/3)：
    • 典型的上腹痛 (Typical abdominal pain)。
    • Amylase 或 Lipase > 3倍正常值上限 (> 3x ULN)。
    • 影像學 (CT/MRI/US) 有典型胰臟炎表現。

參考資料

  1. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 1994;89(10):1863-6. (Establishment of ALT > 150 U/L rule)
  2. ACG Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1400–1415. (Confirming etiology workup and TG thresholds)
  3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition. Chapter 343: Acute and Chronic Pancreatitis.
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