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114年:內專

一位 82 歲男性，長期臥床、患有帕金森氏症與便秘病史，今日因腹脹就診。體溫 36.8°C，脈搏 78 / min，血壓 126/76 mmHg。理學檢查顯示腹部膨隆，有輕度鼓音但無腹膜炎徵象。肛門指診未觸及阻塞。腹部 X 光如下圖所示。該病人目前最可能的診斷為何？ 圖片描述

A結腸假性梗阻（Ogilvie’s syndrome）。
B小腸扭轉（Small bowel volvulus）。
C乙狀結腸扭轉（Sigmoid volvulus）。
D急性闌尾炎合併麻痺性腸阻塞。
E急性胰臟炎合併大腸炎。

詳細解析

本題觀念：

乙狀結腸扭轉 (Sigmoid Volvulus) 本題為典型的老年急診腹症案例，考查重點在於辨識乙狀結腸扭轉的典型影像學特徵（咖啡豆徵象）以及其與特定高風險族群（帕金森氏症、長期臥床、慢性便秘）的關聯性。

影像分析：

雖然無法直接檢視提供的 X 光影像，但根據題幹描述與正確選項 (C)，該腹部 X 光片 (KUB) 必然呈現乙狀結腸扭轉的經典特徵：

  1. 咖啡豆徵象 (Coffee Bean Sign)：這是乙狀結腸扭轉最具特異性的徵象。影像中會見到一個巨大的充氣腸氣環 (dilated gas-filled loop)，形狀像一顆咖啡豆。
  2. 倒 U 字型 (Inverted U-shape)：擴張的乙狀結腸從骨盆腔 (LLQ) 發起，向上延伸至中腹部甚至橫膈膜下 (RUQ/Epigastrium)。
  3. 中央裂隙 (Central Cleft)：咖啡豆中間的「裂縫」是由兩層緊貼的乙狀結腸內壁 (medial walls) 所形成，代表扭轉的軸心。
  4. 腸壁特徵：由於過度擴張，結腸袋 (haustra) 通常消失，腸壁邊緣平滑。
  5. 骨盆腔無氣體：直腸內通常缺乏氣體，因為阻塞點位於乙狀結腸。

選項分析

  • A. 結腸假性梗阻 (Ogilvie’s syndrome)：
    • 錯誤原因：Ogilvie’s syndrome 為急性大腸假性阻塞，特徵是盲腸 (cecum) 與升結腸的巨大擴張，氣體通常會延伸至橫結腸或脾彎 (splenic flexure) 處突然中斷，呈現 "Cut-off sign"。它通常不會形成像乙狀結腸扭轉那樣單一、巨大的閉鎖性腸氣環 (closed-loop obstruction)，且影像上較少見典型的咖啡豆徵象。
  • B. 小腸扭轉 (Small bowel volvulus)：
    • 錯誤原因：小腸扭轉在成人較少見，且影像特徵不同。小腸擴張通常位於腹部中央，可見多個氣液平 (air-fluid levels)，且擴張的腸管會有環狀皺襞 (valvulae conniventes)，其皺襞會橫跨整個腸道管腔（這是區分小腸與大腸的重要特徵）。
  • C. 乙狀結腸扭轉 (Sigmoid volvulus)：
    • 正確原因：
      1. 病史吻合：高齡 (82歲)、男性、長期臥床、帕金森氏症 (Parkinson's disease) 以及慢性便秘，這五點完全符合乙狀結腸扭轉的典型高風險因子。帕金森氏症患者因自主神經失調及藥物副作用，極易發生慢性頑固性便秘，導致乙狀結腸冗長 (redundant sigmoid colon)，進而發生扭轉。
      2. 臨床表現：腹脹明顯 (abdominal distension) 但生命徵象相對穩定（除非已腸壞死），指診無阻塞（阻塞點在更上方）。
      3. 影像吻合：題目暗示的 X 光特徵（巨大擴張腸氣環）即為 Coffee Bean Sign。
  • D. 急性闌尾炎合併麻痺性腸阻塞：
    • 錯誤原因：闌尾炎通常伴隨右下腹痛、發燒、白血球升高及腹膜炎症狀 (McBurney's point tenderness)，本題患者無腹膜炎徵象且體溫正常。麻痺性腸阻塞 (Paralytic ileus) 的 X 光表現通常是小腸與大腸瀰漫性擴張，不會出現單一巨大的扭轉腸環。
  • E. 急性胰臟炎合併大腸炎：
    • 錯誤原因：急性胰臟炎常伴隨劇烈上腹痛並輻射至背部，且 Amylase/Lipase 會升高。影像上可能出現 "Sentinel loop" (局部小腸擴張) 或 "Colon cut-off sign"，但不會造成乙狀結腸單獨巨大擴張。

答案解析

本題最佳診斷為 (C) 乙狀結腸扭轉 (Sigmoid volvulus)。 患者具備所有經典風險因子：高齡、神經系統退化疾病（帕金森氏症）、長期機構照護或臥床、慢性便秘。帕金森氏症患者因腸道神經叢退化及抗膽鹼藥物使用，導致結腸蠕動變慢與乙狀結腸變長，極易發生扭轉。臨床表現為無痛或輕微腹痛的顯著腹脹，X 光呈現典型的 Coffee Bean Sign。

核心知識點

  1. 乙狀結腸扭轉 (Sigmoid Volvulus) 三聯徵 (Triad)：

    • 病患特質：安養機構老人、長期臥床、精神/神經疾病 (Parkinson's, Alzheimer's, Schizophrenia)、慢性便秘。
    • 症狀：漸進式顯著腹脹 (Massive distension)、便秘、腹痛（早期通常不劇烈）。
    • 影像 (KUB)：Coffee Bean Sign (咖啡豆徵象)、Frimann-Dahl's sign (三條線指向扭轉點)。

  2. 治療原則：

    • 無腹膜炎/無壞死徵象：首選 大腸鏡減壓復位 (Endoscopic detorsion/decompression)，成功率高但復發率也高。
    • 有腹膜炎/腸壞死/穿孔：緊急手術 (Hartmann’s procedure)。
    • 復發預防：減壓成功後，通常建議擇期進行乙狀結腸切除術 (Sigmoidectomy)，因為復發率可達 40-90%。

參考資料

  1. Radiopaedia: Sigmoid Volvulus
  2. Cleveland Clinic: Volvulus
  3. UpToDate: Sigmoid volvulus in adults
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